Mga halimbawa ng mga karaniwang paglabag na ibinunyag sa panahon ng mga pagsusuri upang matiyak na ang mga outpatient card ay wastong napunan. Isang halimbawa ng pagpuno ng medikal na rekord para sa isang outpatient.

Para sa isang outpatient card, ang pinakabagong mga pagbabago sa form, ang pamamaraan para sa pagkumpleto at pagpuno ng impormasyon, tingnan ang artikulo.

Sa materyal na ito sasagutin natin ang tanong: anong pamantayan ng kalidad para sa pagpuno ng rekord ng medikal ng isang outpatient na kasalukuyang umiiral.

Magbibigay din kami ng mga halimbawa ng mga madalas na paglabag na nabubunyag sa panahon ng mga pagsusuri upang matiyak na ang mga card ng pasyente ay napunan nang tama.

Mula sa artikulo ay matututunan mo

Ang isang outpatient card ay ang pangunahing dokumento ng medikal na rekord ng isang institusyong medikal na nagbibigay ng tulong sa mga mamamayan sa isang setting ng klinika.

tala

Patuloy na binabago ng Ministry of Health ang pamamaraan para sa advanced na pagsasanay ng mga manggagawang medikal at parmasyutiko. Ang mga pangunahing pagbabago ay magkakabisa sa Enero 1, 2020. Aling mga doktor ang dapat na agarang sumailalim sa pagsasanay at kung ano ang dapat gawin ng direktor ng medikal - sa magazine na "Deputy Chief Physician".

Mga pagbabago sa outpatient card form

Ang pamamaraan para sa pagpapanatili ng dokumentasyong medikal ay tinukoy sa pagkakasunud-sunod ng Ministry of Health ng Russian Federation No. 384n na may petsang Disyembre 15, 2014.

Partikular na mahalaga ang Appendice 1 at 2, na nag-aapruba ng accounting form No. 025/у “Medical record ng isang pasyente na tumatanggap ng pangangalagang medikal sa isang outpatient na batayan” at ang pamamaraan para sa pagpapanatili nito.

Ang pamamaraan para sa pagpapanatili at paghahanda ng isang rekord ng medikal na outpatient para sa isang pasyente: sample

Ang bagong anyo ng isang rekord ng medikal na outpatient ay mas detalyado at nangangailangan ng koleksyon ng karagdagang data sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente.

Ang pagpuno sa card ng outpatient ng isang pasyente ay isinasagawa para sa lahat ng mga tao na dumating sa unang appointment sa isang espesyalista sa isang institusyong medikal.

Ang mga entry ay ginawa dito ng lahat ng gumagamot at kumukunsulta sa mga doktor ng pasyente.

Ang mga institusyong medikal na may phthisiological, oncological, dermatological, dental, psychiatric at mga profile sa paggamot sa droga ay may sariling hiwalay na mga form sa pagpaparehistro, kaya ang isang outpatient card ay hindi ginawa para sa kanila.

Nagbibigay ng medical card sa reception desk ng clinic. Nagsisimula ito sa rehistro ng institusyon para sa lahat ng mga pasyente na humingi ng tulong sa unang pagkakataon.

Kasama sa cover page ng rekord ng medikal na outpatient ang:

• buong pangalan ng institusyong medikal;
• OGRN code;
• indibidwal na numero ng form 025/у.

Ang lahat ng mga card ng outpatient ay naka-imbak sa registry ng klinika at pinagsama-sama ayon sa prinsipyo ng territorial-area.

Ang mga kard ng mga mamamayan na maaaring tumanggap ng ilang mga serbisyong panlipunan ay minarkahan ng titik na "L" sa tabi ng numero ng kard.

Itinatala ng rekord ng medikal ang likas na katangian ng sakit ng pasyente, pati na rin ang lahat ng mga pamamaraan ng diagnostic at paggamot na isinagawa sa isang tiyak na pagkakasunud-sunod.

Ang bawat kasunod na pagbisita ng pasyente sa klinika ay ipinasok din dito.

Ang lahat ng mga entry sa card ay nasa Russian. Dapat na tumpak ang mga ito, hindi pinapayagan ang mga pagwawasto.

Para sa iyong kaalaman

Sa lalong madaling panahon, kakailanganing ilapat ang mga klinikal na rekomendasyon kasama ang mga pamamaraan at pamantayan ng pangangalagang medikal. Basahin kung ano ang kinakailangan mula sa punong medikal na opisyal ngayon at kakailanganin bukas sa magasin na "Deputy Chief Physician."

Kung kailangan ng doktor na itama ang isang bagay, dapat niyang patunayan ang pagwawasto sa pamamagitan ng kanyang pirma. Posibleng itala ang mga iniresetang gamot sa mga letrang Latin.

Puntos 2-6 rekord ng medikal na outpatient ay napunan batay sa data na kinuha mula sa pasaporte ng mamamayan.

Ang punto 12, na nagpapahiwatig ng diagnosis at batayan para sa pagtatatag ng obserbasyon sa dispensaryo (ayon sa ICD-10), ay nagtataas ng maraming kahirapan at katanungan para sa mga manggagawang pangkalusugan.

Ang mga pasyenteng bumibisita sa ilang doktor para sa parehong sakit (halimbawa, para sa diabetes mellitus sa isang general practitioner at isang endocrinologist) ay nangangailangan ng espesyal na atensyon.

Ang bawat isa sa kanila ay isinulat nang isang beses ng doktor na unang nagparehistro ng pasyente. Kung ang isang pasyente ay sinusunod sa isang klinika dahil sa maraming hindi nauugnay na mga pathology ng isa o higit pang mga dalubhasang espesyalista, pagkatapos ay sa talata 12 ang pangalan ng bawat isa sa kanila ay ipinahiwatig.

Anong impormasyon ang dapat na nasa rekord ng medikal na outpatient ng pasyente?

Ayon sa pasyente, ang mga sumusunod na item ng outpatient card ay napunan:

1. Edukasyon (item 14):
2. Pagtatrabaho (sugnay 15):
   • ay nasa serbisyo militar;
   • pensiyonado;
   • mag-aaral;
   • hindi gumagana;
   • iba pa.
3. lugar ng trabaho at posisyon (sugnay 17).

Tinutukoy ng mga talata 24-25 ang pamamaraan para sa pagtatala ng mga medikal na espesyalista - ang mga kaukulang linya ay pinupunan sa panahon ng unang pagsusuri ng pasyente at sa panahon ng kanyang pag-follow-up.

Ang mga rekord ng espesyalista ay dapat maglaman ng sumusunod na impormasyon:

• petsa ng inspeksyon;
• lugar ng inspeksyon;
• espesyalidad ng doktor;
• mga reklamo ng pasyente;
• medikal na kasaysayan;
• impormasyon sa pamumuhay;
• layunin ng data;
• pangunahing at kasamang mga diagnosis;
• komplikasyon;
• sa kaso ng mga pinsala, pagkalason - isang panlabas na sanhi ng kondisyon ng pathological;
• pangkat ng kalusugan;
• ang pangangailangan para sa klinikal na pagmamasid;
• mga medikal na appointment (kabilang ang mga diagnostic procedure at konsultasyon);
• iniresetang therapy;
• numero ng sick leave, mga tuntunin ng isyu;
• nagbigay ng mga sertipiko at reseta.

Bilang karagdagan, sa paunang appointment, ang rekord ng outpatient ng pasyente ay nagpapakita ng boluntaryong pahintulot na may kaalaman sa interbensyon o pagtanggi nito.

Item 26 ng form No. 025/u - buod ng paglabas. Ito ay pinupunan kapag ang pasyente ay na-refer para sa CEC o kung ang panahon ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho ay higit sa 14 na araw, na nilagdaan ng dumadating na manggagamot at kasama ang impormasyon tungkol sa pasyente, ang kanyang kondisyon sa paglipas ng panahon sa isang tiyak na tagal ng panahon batay sa resulta ng pagsusuri at therapy.

☆ Para sa mga tuntunin sa pag-compile ng buod ng paglabas ayon sa mga pamantayan ng JCI, basahin ang magasing “Deputy Chief Physician”.

Gayunpaman, nararapat na tandaan na ang Pamamaraan para sa pagpuno ng isang rekord ng medikal na outpatient ay hindi naglalaman ng mga paliwanag hinggil sa kung anong mga kaso ang kinakailangan upang punan ang isang buod ng paglabas.

Mayroong dalawang mga pagpipilian dito - alinman kapag tinutukoy ang CEC, o kapag nagrerehistro ng pansamantalang kawalan ng kakayahan para sa trabaho nang higit sa 14 na araw. Ang isyung ito ay dapat malutas sa antas ng punong manggagamot ng isang medikal na organisasyon.

Ang aytem 27 ng rekord ng medikal na outpatient ay naglalaman ng impormasyon tungkol sa mga konsultasyon sa manager. departamento. Gayunpaman, narito ang tanong ay lumitaw - kung ano ang dalas ng ulo. dapat bang magsagawa ng regular na konsultasyon ang departamento sa mga pasyenteng sumasailalim sa paggamot sa outpatient?

Walang sagot dito sa mga order at resolusyon ng Ministry of Health, kaya ang tanong na ito, tulad ng nauna, ay kinokontrol ng mga panloob na dokumento ng institusyon.

Paragraph 29 "Konklusyon ng medikal na komisyon" ay nangangailangan ng espesyal na atensyon - ito ay nagpapaalala sa mga manggagawang pangkalusugan na mayroong isang bilang ng mga isyu na may kaugnayan sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal, na ang pagsasaalang-alang ay nasa loob ng kakayahan ng komisyong medikal. Bilang karagdagan, tinutukoy nito ang paraan ng pagtatala ng kanyang desisyon sa dokumentasyong medikal.

Item 35 ng outpatient card ng pasyente - epicrisis.

Ibinibigay ito sa mga sumusunod na kaso:

1. Pag-alis sa isang lugar na pinaglilingkuran ng ibang institusyong medikal.
2. Kamatayan.

Sa unang kaso, ang epicrisis ay personal na ibinibigay sa pasyente o ipinadala sa klinika kung saan siya oobserbahan. Sa pangalawang kaso, ang dokumentong ito ay posthumous sa kalikasan; lahat ng mga sakit, pinsala, interbensyon, at ang panghuling posthumous diagnosis (nahahati sa mga seksyon) ay ipinasok dito.

Bilang karagdagan, ang serye, numero at petsa ng paglabas ng sertipiko ng medikal na kamatayan ay ipinahiwatig na may isang paglalarawan ng lahat ng mga sanhi ng kamatayan na ipinahiwatig dito. Matapos ang pagkamatay ng pasyente, ang card ng outpatient ay tinanggal mula sa pagpapatala at inilipat sa archive, kung saan ito ay nakaimbak sa loob ng 25 taon.

Mga elektronikong rekord ng medikal: mga natuklasan at pagkakamali ng mga kasamahan

Plano ng Ministry of Health na dagdagan ang bilang ng mga pasyente na may mga elektronikong medikal na rekord. Ang mga organisasyong medikal ay kailangang unti-unting lumipat sa legal na makabuluhang pamamahala ng elektronikong dokumento at magpadala ng impormasyon sa bawat kaso ng pangangalagang medikal sa personal na account ng pasyente na "My Health" sa EPGU.

Paano ipatupad ang pamamahala ng elektronikong dokumento

Mag-download ng isang algorithm na nasubok sa kasanayan para sa pagpapatupad ng pamamahala ng elektronikong dokumento, isang obligasyon na hindi pagsisiwalat at isang patakaran sa pagpoproseso ng personal na data sa artikulo sa magazine na "Deputy Chief Physician".

Pamantayan sa kalidad para sa pagpuno ng isang outpatient card

Ang indibidwal na rekord ng medikal ng pasyente ay nakakatugon sa pamantayan ng kalidad kung ang lahat ng mga seksyon ay nakumpleto at ang pasyente ay sumang-ayon sa paggamot o tinatanggihan ito.

Ang mga pamantayan para sa pagtatasa ng kalidad ng pagpuno ay kinabibilangan ng:

1. Paghahanda ng mga rekord na nagpapatunay sa klinikal na diagnosis na may data mula sa isang pakikipanayam sa pasyente at mga diagnostic na pag-aaral.
2. Pagkakaroon ng data sa mga pagsusuri at konsultasyon ng manager. departamento.
3. Availability ng isang desisyon ng isang medikal na konseho, komisyon, atbp.

Card ng outpatient ng pasyente: mga nilalaman

Ang impormasyon na dapat na naroroon sa rekord ng medikal na outpatient ay ipinakita sa talahanayan sa ibaba:

Mga karaniwang depekto kapag pinupunan ang isang outpatient card

Ang mga pangunahing paglabag na ginawa kapag pinupunan ang isang rekord ng medikal na outpatient ay kinabibilangan ng:

• kakulangan ng nakasulat na pahintulot ng pasyente para sa paggamot o pagtanggi nito (sanction - pagbabawas ng bayad para sa paggamot ng 10% ng itinatag na taripa);
• pagwawasto, pagdaragdag, pagsingit, muling isinulat na medikal na kasaysayan (sanction - pagbawas sa halaga ng pagbabayad para sa paggamot ng 90% ng itinatag na taripa).

Ginagawa ang medical card ng bata para sa bawat bata na pumapasok sa paaralan o kindergarten. Karaniwang pamantayan ang anyo ng talaang medikal ng bata. Tingnan natin kung ano ang binubuo ng mga seksyon ng mapa na ito.

Medical record ng bata 026

Ang medical card ng isang bata ay ginagamit sa mga institusyong pang-edukasyon; ito ay ibinibigay para sa bawat menor de edad na bata na nag-aaral sa mga kindergarten, pangkalahatang edukasyon at iba pang mga paaralan, at mga katulad na organisasyon.

Maaari kang magpanatili ng mga medikal na rekord ng maliliit na pasyente online gamit ang serbisyo ng Clinic Online. Subukan ito at tingnan kung gaano ito maginhawa.

Kumuha ng demo access sa Online Clinic

Ang rekord ng medikal ng bata 026 U ay naglalaman ng detalyadong data sa antas ng moral at pisikal na pag-unlad ng bata, kung mayroon siyang anumang mga problema sa kalusugan, at iba pa. Ang anyo ng isang karaniwang medikal na kard para sa isang mag-aaral (mag-aaral) ay nagpapahintulot din sa iyo na magtala ng impormasyon tungkol sa pagtatalaga ng isang menor de edad sa isang partikular na pangkat ng kapansanan ayon sa uri ng kalusugan, atbp.

Ang medikal na rekord ng isang bata ay karaniwang pinupunan ng isang kindergarten o school health worker, o ng mga doktor, nars o mga paramedik sa klinika.

Maaari kang mag-download ng sample ng medikal na rekord ng bata sa ibaba.

Istraktura ng form ng medikal na rekord ng bata

Ang medikal na rekord ay nahahati sa ilang bahagi, kung saan ang iba't ibang data tungkol sa menor de edad ay ipinasok:

• Pangkalahatang impormasyon tungkol sa mag-aaral (mag-aaral)
• Impormasyon sa medikal na kasaysayan para sa mga menor de edad
• Data kung ang mag-aaral (mag-aaral) ay nakarehistro sa isang dispensaryo.
• Impormasyon tungkol sa oras at aktwal na pagkumpleto ng mga mandatoryong medikal na pamamaraan
• Impormasyon tungkol sa oras at aktwal na pagkumpleto ng pagbabakuna
• Data sa timing at aktwal na pagkumpleto ng mga medikal na eksaminasyon na kinakailangan ng edad ng menor de edad
• Mga resulta ng mga konsultasyon sa mga medikal na espesyalista
• Mga rekomendasyon para sa pagdalo sa mga klase at ang kanilang likas na katangian sa iba't ibang sports at iba pang mga seksyon
• Data kung paano sinasanay ang mga lalaki para sa serbisyo militar
• Kasalukuyang resulta ng mga pagsusuri at medikal na obserbasyon ng mag-aaral (mag-aaral)
• Data ng pagsubok at mga medikal na ulat.

Paano punan ang form ng medikal na rekord ng isang bata

Ayon sa mga regulasyon, ang form ng medikal na rekord ng bata ay dapat punan ng isang health care worker alinsunod sa mga kinakailangan para sa pagpaparehistro nito.

Ano ang nakasulat sa seksyong "Pangkalahatang Impormasyon".

1. Pangkalahatang impormasyon tungkol sa bata.

1.1. Apelyido, unang pangalan, patronymic ng bata ____________ 1.2. Araw ng kapanganakan___________

1.3. Kasarian (M/F) 1.4. Bahay. address (o address ng isang boarding school)________________

1.5. tel. m/tirahan _____________ 1.6. Serbisyong klinika________________________________ 1.7. tel________________

Ang seksyong "Pangkalahatang Impormasyon" ay naglalaman ng lahat ng impormasyon tungkol sa mag-aaral (mag-aaral), pati na rin ang tungkol sa institusyong medikal kung saan siya nabibilang, na isinasaalang-alang ang kanyang lugar ng paninirahan. Kasama sa seksyon ang sumusunod na impormasyon:

• mga detalye ng pangalan at tirahan ng menor de edad;
• impormasyon tungkol sa klinika kung saan siya pinaglilingkuran;
• impormasyon tungkol sa kung saang paaralan o kindergarten siya pumapasok.
• impormasyon tungkol sa paglipat sa anumang iba pang institusyong pang-edukasyon, kung mayroon man;
• sa isang espesyal na hanay ang lahat ng mga negatibong kondisyon kung saan ang menor de edad ay pinipilit na araw-araw para sa ilang kadahilanan ay iniuulat.

Ang rekord ng medikal ng bata na 026 U ay nag-uulat din kung ang menor de edad ay may anumang reaksiyong alerdyi, na nagpapahiwatig ng mga dahilan ng allergy.

Mga nilalaman ng seksyong "Anamnestic na impormasyon"

Ang impormasyon tungkol sa medikal na kasaysayan ng mga menor de edad ay ang susunod na seksyon ng medikal na rekord 026 U. Naglalaman ito ng pangkalahatang data at katangian ng pamilya ng isang mag-aaral sa paaralan o mag-aaral sa kindergarten. Bilang karagdagan, naglalaman ito ng impormasyon tungkol sa mga kondisyon ng pamumuhay ng bata at inilalarawan ang mga sakit na dinanas niya. Sa panlabas, ganito ang hitsura ng seksyon:

Ang pinakamahalagang punto sa seksyong ito ng medikal na rekord ng bata:

• Impormasyon tungkol sa pamilya ng mag-aaral
• Kasama sa seksyong ito ang impormasyon tungkol sa komposisyon ng pamilya ng menor de edad at ang pangkalahatang sitwasyon dito.
• Impormasyon tungkol sa kung ang mag-aaral (mag-aaral) at ang kanyang mga miyembro ng pamilya ay may mga malalang sakit o namamana
• Ang isang espesyal na seksyon ng seksyon ay kinabibilangan ng karagdagang impormasyon tungkol sa kung ang mag-aaral (mag-aaral) ay nakikilahok sa mga seksyon o mga grupo ng interes na pinapasukan ng mag-aaral (mag-aaral).
• Data tungkol sa mga sakit na dinanas ng mag-aaral (mag-aaral), tungkol sa iba't ibang pinsala, o tungkol sa mga operasyon na pinagdaanan ng mag-aaral (mag-aaral); kasama rin dito ang impormasyon tungkol sa pagiging nasa sanatorium-resort complex ng mga bata.

Ang manggagawang medikal ng paaralan o boarding school ay nagbibigay ng impormasyon tungkol sa lahat ng ito batay sa data mula sa isang regular na medical outpatient card, at batay sa mga resulta ng personal na pakikipag-usap sa kanyang mga magulang at impormasyong natanggap mula sa mga guro ng paaralan o boarding school.

Impormasyon tungkol sa kung ang mag-aaral (mag-aaral) kung kanino ibinigay ang medical card ay nasa ilalim ng obserbasyon ng isang doktor

Ang susunod na seksyon ng rekord ng medikal ng bata ay direktang may kinalaman sa mga bata na kailangang subaybayan ng isang doktor sa isang klinika sa kanilang lugar na tinitirhan.

Sa panlabas, ganito ang hitsura ng seksyon ng form ng medikal na rekord ng bata:

Ang layunin ng pagpuno sa seksyong ito ay upang kontrolin ang pagpapatupad ng iba't ibang mga pamamaraan ng dispensaryo. Inilipat sila ng health worker ng paaralan o boarding school sa rekord ng bata mula sa rekord ng medikal ng klinika. Napakahalaga na punan ang lahat ng mga column ng block na ito ng data. At kung ang isang mag-aaral (mag-aaral) ay tinanggal mula sa obserbasyon sa medikal na dispensaryo, ang petsa at mga dahilan para sa pagtanggal ng rehistro ng mag-aaral (mag-aaral) ay dapat na ilagay sa seksyong ito ng pormularyo ng medikal na rekord ng bata.

Paano punan ang seksyon sa paggamot at mga hakbang sa pag-iwas

Kasama sa ika-apat na seksyon ang data sa pagpapatupad ng mga ipinag-uutos na medikal at diagnostic na mga hakbang, halimbawa, sa mga petsa, timing at mga resulta ng deworming o sa sanitasyon ng oral cavity sa mga menor de edad na estudyante.

Sa panlabas, ganito ang hitsura ng seksyon:

Ang ipinag-uutos na paggamot at mga hakbang sa pag-iwas

4.1 Pang-deworming

4.2. Kalinisan ng oral cavity

Sa Russian Federation, sa bawat institusyon, kapag nagmamasid sa isang mag-aaral sa paaralan o mag-aaral sa kindergarten, ginagabayan ang mga medikal na espesyalista kapag nagtatrabaho sa pamamagitan ng mga gawaing pambatasan ng Ministry of Health ng Russian Federation:

• atbp. 60 na may petsang Marso 14, 1995
• atbp. No. 186/272 na may petsang Hunyo 30, 1992
• atbp. 151 na may petsang 05/07/98

Kinokontrol ng mga batas na ito ang dalas ng mga medikal na eksaminasyon at iba pang ipinag-uutos na mga hakbang na medikal para sa mga menor de edad na mag-aaral at mag-aaral. Sa inilarawang seksyon ng pormularyo ng medikal na rekord ng bata, ang mga tala tungkol sa pagkumpleto ng mga pamamaraang ito ay naitala kasama ang pagdaragdag ng mga tiyak na petsa at uri ng mga kaganapan.

Paano punan ang seksyon ng pagbabakuna ng form ng talaan ng kalusugan ng iyong anak

Kasama sa seksyong ito ang data mula sa mga doktor tungkol sa kung ano at kailan ibinigay ang mga pagbabakuna sa isang menor de edad na hindi naobserbahan ng mga manggagawang pangkalusugan. Ang seksyon ay naglalaman ng mga petsa at oras ng mga aktibidad sa pagbabakuna, anuman ang mga kaso kung saan ibinigay ang mga pagbabakuna.

hitsura ng seksyon:

Mga hakbang sa immunoprophylactic

5.1. Pagsusuri ng isang mag-aaral sa paaralan o mag-aaral sa kindergarten bago ang preventive at iba pang pagbabakuna

Sa column (5.1.), ipinapahiwatig ng health worker kung ano ang diagnosis ng mag-aaral (mag-aaral) sa oras ng pagbabakuna. Kung ang pagkakaroon ng sakit na ito ay malinaw na sumasalungat sa posibilidad ng pagbabakuna, o isang direktang kontraindikasyon para dito, ang rekord ng medikal ng isang mag-aaral sa paaralan o mag-aaral sa kindergarten ay nagpapahiwatig ng petsa kung kailan ipinagpaliban ang mga pagbabakuna. Ang rekord ng medikal ng bata ay nag-uulat din ng pangalan, dosis at paraan ng pangangasiwa ng immunoprophylactic na gamot, pati na rin ang serye ng bakunang ginamit. Kasunod nito, batay sa mga datos na ito, sinusubaybayan ang reaksyon ng isang estudyante sa paaralan o kindergarten sa pagbabakuna. Ang mga resulta ng obserbasyon ay ipinasok din sa rekord ng medikal ng mga bata.

Data kung ang isang mag-aaral sa paaralan o mag-aaral sa kindergarten ay sumailalim sa mga regular na preventive medical examination

Ang ikaanim na seksyon ay naiba sa 10 mga hanay, na tumutugma sa mga panahon ng pagsusulit ng mga mag-aaral (mga mag-aaral) sa iba't ibang panahon ng kanilang buhay:

• bago magparehistro sa isang grupo ng kindergarten;
• isang taon bago ang pagpapatala sa paaralan;
• bago ang aktwal na pagpapatala ng mag-aaral (mag-aaral) sa paaralan;
• sa 7 taong gulang, sa 10 taong gulang, sa 12 taong gulang, sa 14-15 taong gulang, at sa 16 at 17 taong gulang.

Data mula sa nakagawiang medikal na eksaminasyon (6.1 - bago pumasok sa isang nursery school, kindergarten, 6.2 - 1 taon bago ang sekondaryang paaralan, 6.3 - bago ang sekondaryang paaralan)

Bilang bahagi ng ipinag-uutos na medikal na eksaminasyon, ipinapasok ng mga manggagawang pangkalusugan ang mga resulta ng panlabas at laboratoryo na eksaminasyon ng mag-aaral (mag-aaral) sa mga hanay ng seksyong ito ng rekord ng medikal ng bata:

• Mga tagapagpahiwatig ng presyon ng dugo at rate ng puso ng mag-aaral
• Ang huling konklusyon ay ang mag-aaral sa paaralan o mag-aaral sa kindergarten ay malusog. Kung ang gayong konklusyon ay hindi magawa, ang klinikal na diagnosis nito ay ipinasok.
• Sa bawat medikal na pagsusuri, ang isang mag-aaral sa paaralan o mag-aaral sa kindergarten ay dapat sumailalim sa mga pagsusuri sa ihi, dugo, at dumi.

Batay sa mga resulta ng medikal na pagsusuri, ang nasuri na mag-aaral (mag-aaral) ay itinalaga sa kinakailangang pangkat ng kalusugan. Pagkatapos ay sumusunod sa konklusyon ng konklusyon tungkol sa kanyang estado ng kalusugan - parehong pisikal at mental.

Resulta ng medical prof. mga konsultasyon

Sa seksyon ng form ng medikal na rekord ng bata na nakatuon sa mga resulta ng mga medikal na eksaminasyon ng mag-aaral (mag-aaral) at mga konsultasyon sa isang doktor, ang impormasyon ay ipinasok na batay sa kasalukuyang data - ang mga resulta ng mga medikal na pagsusuri at mga konklusyon pagkatapos ng pagsubaybay sa mga bata.

Seksyon na nakatuon sa mga resulta ng mga medikal na konsultasyon at rekomendasyon

Sa column na may pangalang "Propesyon", ang mga variant ng mga propesyon na pag-aaralan ng mag-aaral (mag-aaral) at pagkatapos ay gagamitin ay ipinasok; ang reference point ay ang kanyang mga salita. Ang column na "Mga Rekomendasyon" ay naglalaman ng konklusyon ng lokal na pediatrician, batay sa isang pagtatasa ng kondisyon at antas ng kalusugan ng menor de edad, ang mga problema ng mag-aaral (mag-aaral), ang pagkakaroon ng mga sakit o anumang mga paglihis, kung mayroon man.

Ang bawat tao ay malamang na napunta sa isang institusyong medikal, kung saan ang isa sa pinakamahalagang dokumento ay ang rekord ng medikal ng isang outpatient. Hindi magagawa ng doktor o ng pasyente kung wala ito.

Bakit kailangan ng outpatient card?

Kung gaano katama ang pagpuno ng dokumentong ito ay maaaring matukoy ang kapalaran ng pasyente sa balangkas ng isang posibleng kasong kriminal o sibil na iniimbestigahan kaugnay sa kanya.

Kinakailangan ang extract mula sa outpatient card:
⦁ kapag nagsasagawa ng forensic na medikal na eksaminasyon;
⦁ upang magbayad para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang mga kontrata sa segurong medikal;
⦁ upang magsagawa ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri upang masubaybayan ang kalidad ng mga serbisyong medikal na ibinibigay.

Ano ang card ng outpatient ng pasyente?

Sa Pederal na Batas Blg. 323, na inaprubahan noong Nobyembre 2011, na nagre-regulate sa pangangalaga sa kalusugan ng ating mga kababayan, walang dokumentong medikal.

Kasama sa medical encyclopedia ang isang sistema ng mga dokumento na may iniresetang form, ang layunin nito ay magrehistro ng impormasyon tungkol sa mga hakbang para sa pag-iwas, paggamot, pagsusuri at sanitary hygiene.

Ang dokumentasyong medikal ay maaaring accounting, pag-uulat at accounting. Ang rekord ng medikal na outpatient ay nabibilang sa unang kategorya. Inilalarawan nito ang mga diagnosis, ang kasalukuyang kondisyon ng pasyente, at mga rekomendasyon para sa paggamot.

Panimula ng na-update na form

Ang Order ng Russian Ministry of Health No. 834 ng Disyembre 2014 ay inaprubahan ang na-update na pinag-isang anyo ng dokumentasyon na ginagamit ng mga institusyong medikal ng outpatient. Nakasaad din dito kung paano sila pinupunan.

Ito ay isang makabuluhang hakbang patungo sa paglikha ng isang elektronikong medikal na rekord, dahil ang pagpapakilala ng mga pare-parehong pamantayan sa pagpapatupad ng mga rekord ay nagsisiguro ng magkaparehong pagpapatuloy sa mga institusyong medikal.

Sa partikular, ang form No. 025/u - "Medical record ng isang outpatient na pasyente" ay binuo, at ito ay inilarawan nang detalyado kung paano ito dapat punan. Bilang karagdagan, isang sample na kupon ng pasyente na may naaangkop na pamamaraan ng pagpuno ay naaprubahan.

Ang nabanggit na kautusan ay nagbigay sa kard na ito ng katayuan ng pangunahing dokumentong medikal sa pagpaparehistro ng isang institusyong nagbibigay ng pangangalagang medikal para sa populasyon ng nasa hustong gulang na gumagamit ng mga kondisyon ng outpatient.

Paano ito naiiba sa lumang anyo?

Sa bagong accounting form, ang nilalaman ng impormasyon ay nadagdagan nang malaki, at ang mga posisyon na dapat punan ay tinukoy nang mas detalyado. Sa nakaraang bersyon, ang doktor ay maaaring gumawa ng mga tala sa kanyang sariling paghuhusga; ngayon sila ay pinag-isa.

Ang sumusunod na impormasyon ay kinakailangan upang maipasok:
⦁ tungkol sa mga konsultasyon sa makitid na mga medikal na espesyalista at pinuno ng departamento;
⦁ tungkol sa resulta ng pulong ng All-Conference Committee;
⦁ tungkol sa pagkuha ng x-ray;
⦁ sa paggawa ng diagnosis ayon sa 10th International Qualification of Diseases.

Para sa bawat dalubhasang institusyong medikal o sa kanilang espesyal na estruktural na lugar sa dentistry, oncology, dermatology, psychology, orthodontics, psychiatry at narcology, ang sarili nitong outpatient card ay binuo. Ang Form No. 043-1/u, halimbawa, ay pinunan para sa mga pasyenteng orthodontic, No. 030/u ay inilaan para sa isang control card para sa obserbasyon ng dispensaryo.

Ang Form No. 030-1/u-02 ay inisyu para sa mga taong dumaranas ng mga sakit na psychiatric at pagkalulong sa droga. Naaprubahan ito sa Order ng Ministry of Health ng Russian Federation ng 2002 No. 420.

Paano ito napunan?

Sa unang pagbisita ng isang tao sa klinika, pinupunan ng receptionist ang data sa pahina ng pamagat. Ngunit ang card ng outpatient ng isang pasyente ay maaari lamang punan ng mga doktor.

Kung ang pasyente ay kabilang sa kategorya ng mga pederal na benepisyaryo, ang isang "L" ay nakasaad sa tabi ng numero ng card. Ang doktor ay dapat gumawa ng isang naaangkop na rekord ng pagbisita ng bawat pasyente sa klinika.

Ang card ng outpatient ay nagpapakita ng:
⦁ kung paano umuunlad ang sakit;
⦁ anong mga diagnostic at therapeutic measure ang patuloy na isinasagawa ng dumadating na manggagamot.

Ang entry ay ginawa nang maingat, sa Russian, sa naaangkop na seksyon nang walang anumang mga pagdadaglat. Kung kinakailangan upang itama ang isang bagay, ito ay ginagawa kaagad pagkatapos ng pagkakamali at dapat na sertipikado ng pirma ng doktor.
Katanggap-tanggap ang paggamit ng Latin para isulat ang mga pangalan ng mga gamot.

Pinunan ng health worker ang unang sheet sa registry ayon sa data mula sa mga dokumento ng pagkakakilanlan ng pasyente. Ang mga graph ng lugar ng trabaho at posisyon ay naitala ayon sa mga salita ng pasyente. Ang form ay naglalaman ng mga rekomendasyon para sa pagkumpleto ng bawat seksyon.

Mga prinsipyo ng pagpuno

Kapag pinupunan ang isang outpatient card, dapat mong tandaan ang ilang mga pangunahing prinsipyo.

Dapat itong ilarawan sa magkakasunod na pagkakasunud-sunod:
⦁ sa anong kondisyon pumunta ang pasyente upang magpatingin sa doktor;
⦁ anong mga diagnostic at therapeutic procedure ang isinagawa;
⦁ resulta ng paggamot;
⦁ mga kalagayan ng pisikal, panlipunan at iba pang kalikasan na nakakaimpluwensya sa pasyente sa panahon ng mga pathological na pagbabago sa kanyang kagalingan;
⦁ ang katangian ng mga rekomendasyong ibinigay sa pasyente sa pagtatapos ng proseso ng pagsusuri at paggamot.

Dapat sumunod ang doktor sa lahat ng legal na aspeto kapag pinupunan ang form.

Ang card ng outpatient ay binubuo ng mga form kung saan naitala ang pangmatagalan at impormasyon sa pagpapatakbo.

Ang pangmatagalang impormasyon na nakapaloob sa mga front-adhesive sheet ay kinabibilangan ng:
⦁ impormasyon na kinopya mula sa isang dokumento ng pagkakakilanlan;
⦁ pangkat ng dugo na may Rh factor;
⦁ impormasyon tungkol sa mga nakaraang nakakahawang sakit at mga reaksiyong alerhiya;
⦁ panghuling diagnosis;
⦁ resulta ng preventive examinations;
⦁ listahan ng mga iniresetang narcotic na gamot.

Ang impormasyon sa pagpapatakbo ay naitala sa mga pagsingit kung saan ang mga resulta ng paunang pagbisita at pangalawang pagbisita sa lokal na therapist, mga dalubhasang doktor, at mga konsultasyon sa pinuno ng departamento ay naitala.

I-extract mula sa card ng outpatient

Ang isang katas ay isang medikal na sertipiko ng kalusugan sa form 027/y, na kabilang sa pangalawang grupo ng dokumentasyon ng mga medikal na rekord. Naglalaman ito ng impormasyon tungkol sa mga sakit na dinanas sa panahon ng paggamot sa outpatient.

Ang layunin nito, tulad ng lahat ng dokumentasyon ng pangkat na ito, ay upang mabilis na makipagpalitan ng data sa kalusugan ng mga pasyente, na tumutulong upang ikonekta ang mga indibidwal na yugto ng sanitary-preventive at therapeutic na mga hakbang.

Ang extract ay maaaring ibigay ng pasyente sa employer upang ipaalam ang tungkol sa pagkumpleto ng paggamot sa outpatient. Hindi ito napapailalim sa pagbabayad, ngunit isinumite kasama ang sertipiko ng sick leave, kung ang huli ay inisyu ng higit sa isang buwan.

Ang dokumentong ito ay nagpapahintulot sa iyo na maging exempt sa mga klase sa mga institusyong pang-edukasyon.

Ang katas ay naglalaman ng impormasyon tungkol sa pasyente, na nagpapahiwatig ng numero ng medikal na patakaran, naglilista ng kanyang mga reklamo, mga sintomas ng sakit, ang mga resulta ng mga medikal na eksaminasyon at eksaminasyon, pati na rin ang pangunahing pagsusuri.

Ang lahat ng impormasyon ay dapat na ganap na tumutugma sa nilalaman ng outpatient card.

Maaaring gamitin ang katas upang magreseta ng karagdagang mga medikal na pamamaraan.

Ang form 025/у 04 ay inilagay sa sirkulasyon noong 2004. Ang form ay binuo ng Ministry of Health. Pag-apruba ng dokumento - Order number 255. Ang isang rekord ng medikal na outpatient, form 025/u 04, ay ginagamit ng mga institusyong nagbibigay ng pangangalaga sa outpatient (nang hindi nagbibigay ng kama).

Ang form 025/у 04 ay pinupunan sa panahon ng unang pagbisita ng pasyente sa isang institusyon o kapag bumisita sa isang bahay upang magbigay ng mga serbisyong medikal. Isang kopya ng card ang ginawa para sa isang pasyente sa isang institusyon. Kung ang isang pasyente ay makikita ng ilang mga espesyalista, ginagamit nila ang parehong dokumento upang panatilihin ang mga talaan. Ang pagdoble ng pangunahing dokumentasyon ay hindi maiiwasang magpapasok ng kalituhan sa kasaysayan ng medikal at magpapalubha ng paggamot.

Ang outpatient card form 025/у 04 ay maaaring gamitin ng anumang mga organisasyong medikal na outpatient, anuman ang lokasyon o espesyalisasyon. Ang form ay ginagamit ng mga FAP at health center. Ang lokasyon ng form ay ang reception ng klinika. Dito maaari mong punan ang impormasyon sa pahina ng pamagat.

Ang medikal na talaang form 025/у 04 ay isang landscape-type na card, kabilang ang isang pahina ng pamagat at mga panloob na pahina para sa pagpasok ng impormasyon. Kapag nagpi-print, ang form ay ginawa nang buong alinsunod sa form. Ang mga pagbabago sa isang umiiral na dokumento ay hindi pinahihintulutan.

Ang card form 025/у 04 ay naglalaman ng mahalagang personal na impormasyon tungkol sa pasyente. Kasama sa dokumento hindi lamang ang pangunahing data ng pasaporte, kundi pati na rin ang mga numero ng telepono na nagpapahintulot sa iyo na makipag-ugnay sa pasyente, at impormasyon tungkol sa lugar ng trabaho. Dapat ipasok ang numero ng patakaran sa seguro at SNILS. Para sa mga taong may anumang mga benepisyo, dapat mo ring ilagay ang code ng benepisyo. Kung may kapansanan, pupunan ang kaukulang column. Kasama rin sa Form 025/у 04 ang impormasyon tungkol sa pagbabago ng tirahan at lugar ng trabaho.

Para sa isang institusyong medikal, isang medical card (form 025/у 04) ang pangunahing dokumento ng isang mamamayan na tumatanggap ng mga serbisyo ng outpatient. Ang form ay naglalaman ng up-to-date na impormasyon tungkol sa mga pangunahing diagnosed na sakit ng pasyente. Ang impormasyon tungkol sa pagkakaroon ng mga umiiral na sakit na napapailalim sa obserbasyon ng dispensaryo ay ipinasok sa naaangkop na mga hanay. Ito ay isang mahalagang mapagkukunan para sa dumadating na manggagamot.

Mahalaga rin ang impormasyon tungkol sa mga parameter ng pasyente tulad ng uri ng dugo, Rh factor at intolerance sa droga. Ang mga datos na ito ay may malaking papel sa pagbibigay ng ilang partikular na uri ng pangangalagang pang-emerhensiya at mga interbensyon sa operasyon.

Ang mapa ay naglalaman ng mga maluwag na dahon na naglalarawan sa dynamics ng sakit. Ang lahat ng pagbisita o serbisyong ibinigay sa bahay ay naitala. Ang form ay nagtatala din ng mga kaso ng pagpapalabas ng mga sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho. Sa panahon ng paggamot, ang pasyente ay maaaring mangailangan ng pagpapaospital sa isang inpatient na klinika. Sa kasong ito, ang form 025/у 04 ay ililipat sa ospital para sa tagal ng paggamot at idinagdag sa pangunahing talaang medikal ng pasyente sa ospital.

Bumili ng outpatient na medical card form 025/у 04

Maaari kang bumili ng medical card form 025 ng pasyente mula sa 04 sa Moscow sa City Blank printing house. Maaari kaming gumawa ng outpatient card form 025/у 04 sa isang kopya o mag-print ng isang batch ng kinakailangang laki. Ang isang tiyak na bilang ng mga form ay maaaring nasa stock. Tingnan ang availability sa mga manager.

Maaari mong kunin nang personal ang iyong medical card kapag bumisita ka sa aming mga opisina. Maaari kang mag-order ng paghahatid ng courier sa iyong pintuan. Nakikipagtulungan din kami sa mga pinakamalaking kumpanya sa pagpapadala, at maaaring magpadala ng mga pagbili sa anumang rehiyon ng Russia. Posible ang paghahatid ng koreo sa nais na lokasyon.