1. Ang teritoryal na programa ng compulsory health insurance ay isang mahalagang bahagi ng teritoryal na programa ng mga garantiya ng estado ng libreng pangangalagang medikal sa mga mamamayan, na naaprubahan sa paraang itinatag ng batas ng constituent entity ng Russian Federation. Ang teritoryal na compulsory health insurance program ay nabuo alinsunod sa mga kinakailangan na itinatag ng basic compulsory health insurance program.

2. Kasama sa teritoryal na compulsory health insurance program ang mga uri at kondisyon ng pangangalagang medikal (kabilang ang isang listahan ng mga uri ng high-tech na pangangalagang medikal, na kinabibilangan ng mga paraan ng paggamot), isang listahan ng mga nakasegurong kaganapan na itinatag ng pangunahing programa ng compulsory health insurance, at tinutukoy nito na isinasaalang-alang ang istraktura ng morbidity sa bumubuo na entity ng Russian Federation, ang mga halaga ng mga pamantayan para sa dami ng pangangalagang medikal na ibinigay para sa isang taong nakaseguro, mga pamantayan para sa mga gastos sa pananalapi bawat yunit ng dami ng pangangalagang medikal bawat isang taong nakaseguro. at mga pamantayan para sa pinansiyal na suporta ng teritoryal na compulsory health insurance program bawat isang taong nakaseguro. Ang mga halaga ng mga pamantayan ng mga gastos sa pananalapi bawat yunit ng dami ng pangangalagang medikal sa bawat taong nakaseguro na tinukoy sa bahaging ito ay itinatag din ayon sa listahan ng mga uri ng high-tech na pangangalagang medikal, na naglalaman din ng mga pamamaraan ng paggamot.

3. Ang pamantayan para sa pinansiyal na suporta ng teritoryal na compulsory health insurance program ay maaaring lumampas sa pamantayan para sa pinansiyal na suporta ng basic compulsory health insurance program na itinatag ng basic compulsory health insurance program kung sakaling magkaroon ng karagdagang dami ng insurance coverage para sa mga nakaseguro na kaganapan. na itinatag ng pangunahing sapilitang programa sa segurong medikal, gayundin sa kaso ng pagtatatag ng isang listahan ng mga kaso ng seguro, mga uri at kondisyon ng pangangalagang medikal bilang karagdagan sa mga itinatag ng pangunahing programa ng sapilitang segurong pangkalusugan.

4. Ang suportang pinansyal para sa teritoryal na compulsory health insurance program sa mga kaso na tinukoy sa bahagi 3 ng artikulong ito ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga pagbabayad mula sa mga constituent entity ng Russian Federation na binayaran sa badyet ng teritoryal na pondo, sa halaga ng pagkakaiba sa pagitan ng pamantayan ng pinansiyal na suporta para sa teritoryal na sapilitang programa ng segurong pangkalusugan at ang pamantayan ng suportang pinansyal para sa mga pangunahing sapilitang programa ng segurong pangkalusugan na isinasaalang-alang ang bilang ng mga taong nakaseguro sa teritoryo ng isang nasasakupan na entity ng Russian Federation.

5. Kung ang karagdagang dami ng saklaw ng seguro ay itinatag para sa mga nakasegurong kaganapan na itinatag ng pangunahing programa ng sapilitang segurong pangkalusugan, ang teritoryal na sapilitang programa ng segurong pangkalusugan ay dapat magbigay ng isang listahan ng mga lugar para sa paggamit ng sapilitang mga pondo ng segurong pangkalusugan.

6. Ang teritoryal na compulsory medical insurance program, bilang bahagi ng pagpapatupad ng basic compulsory medical insurance program, ay tumutukoy sa teritoryo ng isang constituent entity ng Russian Federation mga paraan ng pagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro sa ilalim ng compulsory medical insurance, ang istraktura ng taripa para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal, ay naglalaman ng isang rehistro ng mga medikal na organisasyon na nakikilahok sa pagpapatupad ng teritoryal na sapilitang mga programa sa seguro sa kalusugan, tinutukoy ang mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa kanila, pati na rin ang mga target na halaga para sa pamantayan para sa pagkakaroon at kalidad ng pangangalagang medikal.

7. Ang teritoryal na compulsory health insurance program ay maaaring magsama ng isang listahan ng mga kaso ng insurance, mga uri at kondisyon ng pangangalagang medikal bilang karagdagan sa mga itinatag ng basic compulsory health insurance program, napapailalim sa mga kinakailangan na itinatag ng basic compulsory health insurance program.

8. Kapag ang territorial compulsory health insurance program ay nagtatag ng isang listahan ng mga nakaseguro na kaganapan, mga uri at kundisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal, bilang karagdagan sa mga itinatag ng pangunahing compulsory health insurance program, ang teritoryal na compulsory health insurance program ay dapat ding isama ang mga halaga ng mga pamantayan para sa dami ng pangangalagang medikal na ibinibigay sa bawat isang taong nakaseguro , mga pamantayan ng mga gastos sa pananalapi bawat yunit ng dami ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal bawat isang taong nakaseguro, ang halaga ng pamantayan ng suportang pinansyal bawat isang taong nakaseguro, mga pamamaraan ng pagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinibigay sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan sa mga taong nakaseguro, istraktura ng taripa para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal, rehistro ng mga organisasyong medikal na nakikilahok sa pagpapatupad ng teritoryal na sapilitang programa ng segurong pangkalusugan, mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa naturang mga medikal na organisasyon.

9. Upang bumuo ng isang draft na teritoryal na compulsory health insurance program sa isang constituent entity ng Russian Federation, isang komisyon ay nilikha upang bumuo ng isang territorial compulsory medical insurance program, na kinabibilangan ng mga kinatawan ng executive body ng constituent entity ng Russian Federation, na awtorisado ng pinakamataas na ehekutibong katawan ng kapangyarihan ng estado ng nasasakupang entidad ng Russian Federation, ang pondo ng teritoryo, mga organisasyong medikal ng seguro at mga organisasyong medikal, mga kinatawan ng mga medikal na propesyonal na non-profit na organisasyon o kanilang mga asosasyon (mga unyon) at mga unyon ng mga manggagawang medikal o kanilang mga asosasyon (asosasyon) na nagpapatakbo sa teritoryo ng isang constituent entity ng Russian Federation, sa isang parity na batayan. Ang komisyon para sa pagbuo ng isang teritoryal na compulsory health insurance program ay nabuo at isinasagawa ang mga aktibidad nito alinsunod sa mga regulasyon, na isang annex sa mga patakaran ng compulsory health insurance.

(tingnan ang teksto sa nakaraang edisyon)

10. Ang mga bulto ng pangangalagang medikal na itinatag ng teritoryal na compulsory health insurance program ay ipinamahagi sa pamamagitan ng desisyon ng komisyon na tinukoy sa bahagi 9 ng artikulong ito sa pagitan ng mga organisasyon ng segurong medikal at sa pagitan ng mga organisasyong medikal batay sa bilang, kasarian at edad ng mga taong nakaseguro, ang bilang ng mga taong nakaseguro na naka-attach sa mga organisasyong medikal na nagbibigay ng pangangalaga sa labas ng pasyente, gayundin ang mga medikal na pangangailangan ng mga taong nakaseguro. Ang mga dami ng pangangalagang medikal na ibinigay ng teritoryal na sapilitang programa ng segurong medikal ng nasasakupan na entity ng Russian Federation, kung saan ang mga taong nakaseguro ay binigyan ng isang sapilitang patakaran sa segurong medikal, kasama ang mga dami ng pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro na ito sa labas ng teritoryo ng ang bumubuong entidad na ito ng Russian Federation.

Ang kakayahan ng mga mamamayan na makatanggap ng pangangalagang medikal nang walang bayad ay nakasalalay sa nilalaman ng basic at territorial compulsory health insurance system. Naglalaman ang mga ito ng listahan ng mga partikular na uri ng tulong, serbisyo at pamamaraan na maaasahan ng mga taong nakaseguro. Sa artikulong ito, titingnan natin kung anong mga pagkakaiba ang umiiral sa pagitan ng mga sapilitang programa sa segurong medikal na ito, ano ang mga tampok ng programang teritoryal, gayundin kung kanino at bakit ito binuo.

Ang pagkakaiba sa pagitan ng teritoryal na programa at ang pangunahing isa

Ang pangunahing compulsory medical insurance package ay naglalaman ng isang detalyadong listahan ng mga sakit at karamdaman na inuri bilang mga nakaseguro na kaganapan, isang pag-uuri ng mga uri at pamantayan para sa dami ng tulong na ibinigay, ang prinsipyo ng pagkalkula ng taripa, mga paraan ng pagbabayad, atbp. Gumagana ito sa buong Russian Federation. Nangangahulugan ito na kung, halimbawa, ang isang residente ng Moscow ay nakaramdam ng hindi maayos sa kanyang paglalakbay sa Novosibirsk at pumunta sa lokal na klinika, kung gayon ang pangangalagang medikal ay ibibigay sa kanya nang eksakto alinsunod sa pangunahing plano.

Ang teritoryal na programa, sa turn, ay nalalapat lamang sa isang partikular na rehiyon at nagbibigay ng pagkakataon na gamitin ang mga serbisyong kasama dito para lamang sa mga residente ng rehiyong ito. Ang dokumento ay naglalaman ng mga sumusunod na puntos:

• Listahan ng mga nakasegurong kaganapan at ang pamamaraan para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal (kinakailangang isama ang buong listahan mula sa pangunahing programa, ngunit maaaring maglaman ng mga karagdagang probisyon);
• Mga kalkulasyon sa pananalapi ng halaga ng mga serbisyong ibinigay sa proporsyon sa isang taong nakaseguro;
• Mga tagapagpahiwatig ng accessibility at kalidad ng pangangalagang medikal na ibinibigay sa rehiyon.

Kaya, ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng mga sistema ng segurong pangkalusugan na ito ay batay sa teritoryo at listahan ng mga uri ng serbisyong medikal. Gayunpaman, ang teritoryal na bahagi ng sapilitang medikal na seguro ay dapat sumunod sa mga pangkalahatang prinsipyo at kundisyon ng pangunahing sistema at naglalaman ng lahat ng mga karapatan na ginagarantiyahan sa mga mamamayan.

Ang pangunahing layunin ng mga programang pangrehiyon ay ang pagbuo ng isang pinalawak na listahan ng mga lugar ng tulong medikal na magagamit sa mga residente ng isang partikular na entity ng nasasakupan ng Russian Federation, pati na rin ang mga tagapagpahiwatig ng taripa at ang pamamaraan para sa pagkakaloob nito. Samakatuwid, ang nilalaman ng mga listahan ng pangangalagang medikal sa rehiyon ay maaaring mag-iba nang malaki depende sa iba't ibang rehiyon.

Anong mga function ang ginagawa nito?

Ang pangunahing layunin ng programang teritoryal ay ang pagbuo ng sistema ng pangangalagang pangkalusugan sa isang partikular na rehiyon, na isinasaalang-alang ang mga detalye at katangian nito. Ang bagay ay ang Russian Federation ay isang napakalaking estado na may iba't ibang pamantayan ng pamumuhay, klima, kalikasan, at ang bilang ng mga manggagawang medikal sa bawat rehiyon. Samakatuwid, para sa buong paggana ng sektor ng pangangalagang pangkalusugan, ang mga serbisyo ng seguro ay dapat na iakma sa mga katangian ng nasasakupan na entidad ng Russian Federation. Halimbawa, ang isang partikular na sakit ay maaaring halos hindi naririnig sa karamihan ng estado, at samakatuwid ay hindi kasama sa pangkalahatang patakaran. Gayunpaman, sa isang partikular na rehiyon, ang mga epidemya ng sakit ay pare-pareho, at bilang isang resulta, ang kaukulang nakaseguro na kaganapan ay isasama sa programa ng teritoryo.

Ang parehong naaangkop sa pagpopondo ng segurong pangkalusugan - ang komposisyon ng kasarian at edad ng mga taong nakaseguro, ang bilang ng mga institusyong medikal at ang mga taripa para sa mga serbisyong ibinigay ay naiiba sa iba't ibang rehiyon. Bukod dito, kung para sa isang magkapareho (kumpara sa pangunahing programa) na nakaseguro na kaganapan ang suportang pinansyal ay labis na na-overestimated, kung gayon ang dokumento ay dapat na detalyado ang listahan ng mga lugar kung saan ang mga karagdagang pondo ay binalak na ilaan.

Ang pamamaraan para sa pagbuo at pag-apruba ng teritoryal na compulsory medical insurance program

Ang pagbabayad sa mga institusyong medikal para sa halaga ng ibinigay na pangangalagang medikal ay isinasagawa ayon sa mga patakaran at taripa na kinokontrol sa teritoryal na bahagi ng sapilitang programa ng segurong medikal. Ang financing ay ibinibigay mula sa mga pondo ng badyet ng Territorial Compulsory Medical Insurance Fund, na nabuo sa mga sumusunod na paraan:

• Sa pamamagitan ng mga kontribusyon na binabayaran ng mga employer para sa mga empleyado;
• Sa gastos ng mga kontribusyon na binayaran ng isang constituent entity ng Russian Federation para sa mga taong hindi nagtatrabaho;
• Dahil sa mga subsidyo mula sa mga pederal at panrehiyong badyet na naglalayong pantay-pantay ang mga kondisyon para sa pagtustos ng TFOMS ng iba't ibang mga nasasakupang entidad ng Russian Federation.

Ang pagbuo ng disenyo ng teritoryal na bahagi ng sapilitang programa ng segurong medikal ay isinasagawa nang nakapag-iisa sa bawat nasasakupang entidad ng Russian Federation sa pamamagitan ng paglikha ng isang espesyal na komisyon. Dapat itong kasama ang:

• Mga opisyal ng mga awtoridad sa rehiyon;
• Mga kinatawan ng TFOMS;
• Mga opisyal ng mga institusyong medikal;
• Mga kompanya ng seguro.

Ang paghahanda ng programa sa rehiyon ay isinasagawa batay sa impormasyon mula sa taunang pagsubaybay sa dami at kalidad ng pangangalagang medikal, na isinasagawa ng mga awtoridad ng mga nasasakupan na entidad ng Russian Federation upang matiyak ang proteksyon ng kalusugan ng publiko. Ang awtoridad na aprubahan ang teritoryal na compulsory medical insurance na programa ay nasa loob ng kakayahan ng mga regional executive body, at ang mga pagbabago nito ay pinapayagan sa mga kaso kung saan kinakailangan na baguhin ang isa o higit pang pamantayan.

Na-update noong 01/13/2020

Ang mga uri ng kalidad at kundisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal ay tinutukoy ng Teritoryal na Programa ng Mga Garantiya ng Estado ng Libreng Medikal na Pangangalaga sa mga Mamamayan sa Lungsod ng Moscow para sa 2020 at para sa panahon ng pagpaplano ng 2021 at 2022

Teritoryal na sapilitang programang medikal

Seguro sa lungsod ng Moscow

(Extract mula sa Moscow Government Decree No. 1822-PP na may petsang Disyembre 24, 2019)

4.1. Ang pagbuo ng compulsory health insurance system sa lungsod ng Moscow ay isinasagawa ng Moscow City Compulsory Health Insurance Fund bilang bahagi ng pagpapatupad ng batas ng Russian Federation sa compulsory health insurance, na nagbibigay para sa pagpapatupad ng isang set ng mga hakbang na naglalayong pataasin ang socio-economic na kahusayan ng compulsory health insurance system, tinitiyak ang naka-target at makatwirang paggamit ng compulsory health insurance funds. medical insurance, modernization, development at pagtiyak ng walang patid na paggana ng compulsory health insurance information system sa pamamagitan ng paggamit ng modernong mga teknolohiya ng impormasyon, hardware, software at telekomunikasyon sa pamamagitan ng pagtiyak ng personalized na pagtatala ng impormasyon tungkol sa pangangalagang medikal na ibinigay at ang proteksyon ng personal na data.

4.2. Upang lumikha ng mga hakbang sa organisasyon na naglalayong tiyakin, sa kaganapan ng isang nakaseguro na kaganapan, mga garantiya ng libreng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa mga mamamayan sa gastos ng sapilitang segurong pangkalusugan, kabilang ang pagiging maagap ng pagkakaloob ng nasabing pangangalagang medikal, sa lungsod ng Moscow:

4.2.1. Ang pagtanggap ng mga nauugnay na aplikasyon sa papel at ang pagpapalabas ng mga sapilitang patakaran sa segurong medikal batay sa naturang mga aplikasyon, bilang karagdagan sa mga organisasyon ng segurong medikal na nagpapatakbo sa larangan ng sapilitang medikal na seguro sa lungsod ng Moscow, ay isinasagawa din ng Institusyon ng Badyet ng Estado ng lungsod ng Moscow "Mga multifunctional center para sa pagkakaloob ng mga pampublikong serbisyo ng lungsod ng Moscow" batay sa nauugnay na kasunduan sa pagitan ng tinukoy
institusyon at ang Moscow City Compulsory Medical Insurance Fund at isinasaalang-alang ang mga kasunduan na natapos ng institusyong ito sa mga organisasyon ng segurong medikal na tumatakbo sa larangan ng sapilitang medikal na seguro sa lungsod ng Moscow.

4.2.2. Ang pagsusumite ng mga nauugnay na aplikasyon sa elektronikong anyo ay posible gamit ang "personal na account" na subsystem ng sistema ng impormasyon ng estado na "Portal ng mga serbisyo ng estado at munisipyo (mga function) ng lungsod
Moscow" o sa pamamagitan ng personal na account ng isang taong nakaseguro sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan sa opisyal na website ng Moscow City Compulsory Health Insurance Fund na may kasunod na pagpapalabas ng mga sapilitang patakaran sa segurong pangkalusugan sa mga naturang aplikasyon ng State Budgetary Institution ng Lungsod ng Moscow " Mga Multifunctional Center
pagkakaloob ng mga pampublikong serbisyo ng lungsod ng Moscow" batay sa kasunduan na tinukoy sa sugnay 4.2.1 ng Programang Teritoryo, o ng isang organisasyong medikal ng seguro, depende sa lugar ng pagtanggap ng sapilitang patakaran sa seguro sa kalusugan, na pinili ng taong nakaseguro sa ilalim ng compulsory health insurance kapag nagsusumite ng kaukulang aplikasyon.

4.3. Ang teritoryal na compulsory health insurance program, bilang isang mahalagang bahagi ng territorial program, ay lumilikha ng isang pinag-isang mekanismo para sa mga mamamayan mula sa mga nakaseguro sa ilalim ng compulsory health insurance (mula dito ay tinutukoy din bilang compulsory health insurance insured person) upang gamitin ang kanilang mga karapatan na makatanggap ng libreng medikal. pangangalaga sa gastos ng sapilitang mga pondo ng segurong pangkalusugan.

4.4. Ang layunin ng pagpapatupad ng Territorial Compulsory Medical Insurance Program ay upang magbigay, sa loob ng balangkas ng pangunahing compulsory medical insurance program, libreng pangangalagang medikal na may garantisadong dami at naaangkop na kalidad sa mga taong nakaseguro sa ilalim ng compulsory medical insurance sa mga organisasyong medikal na kasama sa Register of medical mga organisasyong nagpapatakbo sa larangan ng sapilitang medikal na seguro.

4.5. Sa loob ng balangkas ng Territorial Compulsory Medical Insurance Program, ang mga taong nakaseguro sa ilalim ng Compulsory Medical Insurance:

4.5.1. Ibinibigay sa mga organisasyong medikal na nakikilahok sa pagpapatupad ng Territorial Compulsory Medical Insurance Program, pangunahing pangangalagang pangkalusugan, kabilang ang pangangalaga sa pag-iwas, ambulansya, kabilang ang espesyal na ambulansya, pangangalagang medikal at paglisan ng medikal (maliban sa sanitary aviation evacuation), dalubhasa, kabilang ang mataas na- tech na pangangalagang medikal , ang mga uri nito ay kasama sa Seksyon I ng Appendix 12 sa Teritoryal na Programa, para sa mga sakit at kundisyon na tinukoy sa Seksyon 3 ng Teritoryal na Programa (maliban sa mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik na dulot ng human immunodeficiency virus, nakuha na immunodeficiency syndrome, tuberculosis, mental disorder at behavioral disorders) .

4.5.2. Ang mga hakbang sa pag-iwas ay isinasagawa, kabilang ang klinikal na pagsusuri, klinikal na obserbasyon para sa mga sakit at kundisyon na tinukoy sa seksyon 3 ng Teritoryal na Programa (maliban sa mga sexually transmitted disease na dulot ng human immunodeficiency virus, acquired immunodeficiency syndrome, tuberculosis, mental disorder at behavioral disorders. ), at preventive medical examinations ng ilang kategorya ng mga mamamayan na tinukoy sa seksyon 3 ng Territorial Program, pati na rin ang mga hakbang para sa medikal na rehabilitasyon na isinasagawa sa mga medikal na organisasyon sa isang outpatient at inpatient na batayan at sa isang araw na ospital, mga hakbang para sa pagsasagawa ng renal replacement therapy, mga hakbang para sa paggamit ng mga assisted reproductive na teknolohiya (kabilang ang in vitro fertilization), kabilang ang pagbibigay ng mga gamot alinsunod sa batas ng Russian Federation.

4.5.3. Ang mga preventive medical examination (pagsusuri) ng mga menor de edad ay isinasagawa upang makakuha ng pahintulot na makisali sa pisikal na edukasyon at palakasan, kabilang ang mga aktibidad sa paglilibang, na inisyu sa anyo ng mga sertipiko ng kawalan (presensya) ng mga medikal na kontraindikasyon para sa naturang mga aktibidad.

4.5.4. Ang pagpaparehistro at pagpapalabas ng mga sertipiko na nagpapatunay sa kawalan (presensya) ng mga medikal na kontraindikasyon para sa pisikal na edukasyon, kabilang ang mga aktibidad sa paglilibang, ay isinasagawa para sa ilang mga kategorya ng mga mamamayan na tinukoy sa Seksyon 3 ng Teritoryal na Programa, batay sa mga resulta ng mga medikal na pagsusuri at pang-iwas na medikal. mga pagsusulit.

4.5.5. Ang audiological screening ay isinasagawa para sa mga bagong silang at mga bata sa unang taon ng buhay.

4.6. Sa loob ng balangkas ng programang Territorial Compulsory Medical Insurance, ang paggamot sa kawalan ng katabaan ay ibinibigay para sa mga medikal na dahilan gamit ang mga teknolohiyang tinulungan ng reproductive, kabilang ang in vitro fertilization, pati na rin ang renal replacement therapy:

4.6.1. Mga taong nakaseguro sa ilalim ng sapilitang segurong pangkalusugan sa lungsod ng Moscow, sa direksyon ng may-katuturang mga komisyon sa pagpili ng pasyente na nilikha ng Kagawaran ng Kalusugan ng Moscow, sa loob ng saklaw ng pangangalagang medikal na itinatag ng Komisyon para sa pagpapaunlad ng programang teritoryal ng sapilitang seguro sa kalusugan ng lungsod ng Moscow.

4.6.2. Ang mga taong nakaseguro sa ilalim ng compulsory health insurance sa iba pang mga constituent entity ng Russian Federation, alinsunod sa mga direksyon ng mga nauugnay na komisyon na nilikha ng mga executive na awtoridad sa larangan ng pangangalagang pangkalusugan ng mga constituent entity ng Russian Federation, o mga apela (petisyon) ng mga executive na awtoridad o mga pondong teritoryal ng sapilitang medikal na insurance ng mga nasasakupan na entidad ng Russian Federation na may kasunod na mga pag-aayos sa pagitan ng The Moscow City Compulsory Medical Insurance Fund at ang teritoryal na compulsory medical insurance na pondo ng mga constituent entity ng Russian Federation, kung saan inisyu ang mga compulsory medical insurance policy. sa mga ipinahiwatig na tao.

4.7. Sa loob ng balangkas ng Territorial Compulsory Medical Insurance Program, ang mga taong nakaseguro sa ilalim ng compulsory health insurance sa lungsod ng Moscow:

4.7.1. Ang high-tech na pangangalagang medikal ay ibinibigay para sa mga malignant na neoplasma bilang karagdagan sa pangunahing sapilitang programa ng segurong pangkalusugan (Appendix 13 sa Programang Teritoryal) sa mga organisasyong medikal na tinukoy sa Seksyon 1 ng Appendix 14 sa Programang Teritoryo.

4.7.2. Ang prenatal (antenatal) na diagnosis ng mga karamdaman sa pag-unlad ng bata na hindi itinatag ng pangunahing sapilitang programa ng segurong pangkalusugan ay isinasagawa para sa mga buntis na kababaihan sa mga organisasyong medikal na tinukoy sa seksyon 2 ng Appendix 14 sa Programang Teritoryo, ayon sa listahan ng naturang mga serbisyong diagnostic na inaprubahan ng Kasunduan sa Taripa para sa pagbabayad ng pangangalagang medikal na ibinigay sa ilalim ng sapilitang programang medikal na insurance sa teritoryo.

4.7.3. Ang paggamot sa mga sakit na oncological na nangingibabaw sa istraktura ng morbidity sa lungsod ng Moscow ay isinasagawa sa isang araw na ospital at mga kondisyon ng inpatient, na may pagkakaloob ng mga gamot na ibinigay para sa isang regimen ng paggamot na tinutukoy alinsunod sa klinikal na rekomendasyon (medikal na pamamaraan) para sa paggamot ng mga sakit na oncological.

4.7.4. Isinasagawa ito kasama ng paglahok ng mga medikal na organisasyon ng sistema ng pangangalagang pangkalusugan ng estado ng Moscow na nagbibigay ng pangunahing pangangalagang pangkalusugan; sa loob ng balangkas ng pangunahing sapilitang programa ng segurong pangkalusugan, isinasagawa ang medikal na pagsusuri ng mga taong nananatili sa mga organisasyon ng serbisyong panlipunan ng inpatient, at sa ang pagkakaroon ng mga malalang sakit, isinasagawa ang medikal na pagsusuri sa mga taong ito.

4.7.5. Ang pag-ospital ng mga taong matatagpuan sa mga organisasyon ng serbisyong panlipunan ng inpatient ay isinasagawa sa mga organisasyong medikal ng sistema ng pangangalagang pangkalusugan ng estado ng lungsod ng Moscow, na nagbibigay ng espesyal na pangangalagang medikal sa mga kondisyon ng inpatient, upang makapagbigay ng dalubhasang, kabilang ang high-tech, pangangalagang medikal kung ganoon. tinutukoy ang mga tao bilang bahagi ng medikal na pagsusuri. o kapag nagsasagawa ng obserbasyon sa dispensaryo ng mga sakit at kundisyon na mga indikasyon para sa pagbibigay ng dalubhasa, kabilang ang high-tech, pangangalagang medikal sa isang setting ng ospital.

Ang teritoryal na compulsory medical insurance na programa ay nagpapatakbo sa loob ng isang rehiyon ng Russian Federation, at sa paghahanda nito ang lahat ng mga probisyon na kasama sa pederal na programa ng garantiya ng estado ay sinusunod.

Sasabihin namin sa iyo kung paano nabuo ang mga programa sa segurong pangkalusugan na sapilitan sa teritoryo, kung paano ito kinokontrol at kung anong mga tampok ang kailangang isaalang-alang kapag binubuo ang mga ito.

↯ Higit pang mga artikulo sa magazine

Ang pangunahing bagay sa artikulo

Programa ng teritoryo

Ang teritoryal na compulsory medical insurance na programa ay nabuo ng bawat rehiyon ng Russian Federation batay sa pamamaraan na tinutukoy ng rehiyong ito nang nakapag-iisa at nakapaloob sa nauugnay na batas.

Ang mga programa ng garantiya ng estado sa rehiyon ay dapat na mai-publish sa Internet sa loob ng 14 na araw mula sa petsa ng pagpirma.

Mga pondo sa loob ng balangkas ng programang teritoryal

Ang teritoryal na compulsory health insurance program, na tumutukoy sa mga pamantayan at halaga ng pagbibigay ng pangangalagang medikal, ay ibinibigay ng kasalukuyang compulsory medical insurance system.

Alinsunod sa sistemang ito, ang mga institusyong medikal ay tumatanggap ng mga pondong ginastos sa pangangalagang medikal mula sa mga kompanya ng seguro. Kasabay nito, tinutukoy ng programang teritoryal ang pamantayan na dapat matugunan ng pangangalagang medikal at dapat sundin.

Ang batayan para sa pakikipag-ugnayan sa kumpanya ng seguro ay isang kasunduan para sa pagbabayad at pagkakaloob ng mga serbisyong medikal. Ang karaniwang anyo ng naturang kasunduan ay naaprubahan sa pamamagitan ng utos ng Ministry of Health ng Russian Federation No. 1355n na may petsang Disyembre 24, 2012.

Ang dami ng pangangalagang medikal na gumagabay sa mga institusyong medikal ay inaprubahan para sa taon. Ang mga volume na ito ay pinaghiwa-hiwalay kada quarter at maaaring i-adjust pagkatapos.

Kung susundin ang inaprubahang pamamaraan, mababayaran ba ang pagsasanay ng mga manggagawang pangkalusugan sa gastos ng Compulsory Medical Insurance Fund? Ano ang pamamaraan at kung ano ang kailangang gawin - sasabihin namin sa iyo sa tala ng video.

Mga uri ng financing

Ang programa ay batay sa prinsipyo ng per capita financing ng pangangalagang medikal. Kapag nagbabayad ang mga kompanya ng seguro para sa pangangalagang medikal na ibinigay na, isasaalang-alang nila kung gaano karaming mga taong nakaseguro ang naka-attach sa bawat institusyong medikal.

Bilang karagdagan, isinasaalang-alang kung gaano karaming pera ang ginastos sa iba't ibang uri ng mga serbisyong medikal, batay sa mga listahan ng mga gastos na kasama sa teritoryal na compulsory medical insurance program.

Kung paano gumawa ng mga kalkulasyon ng suporta sa pananalapi ay inilarawan nang detalyado sa mga rekomendasyong pamamaraan - sulat ng Ministry of Health ng Russian Federation No. 11-8/10/2-8266 at FFOMS No. 12578/26/i na may petsang Disyembre 22, 2016.

Ang mga patakaran na inaprubahan ng order ng Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation No. 158n na may petsang 00.28.2011 ay naglalarawan kung anong mga tagapagpahiwatig ang isinasaalang-alang ng mga kompanya ng seguro kapag tinutukoy ang halaga ng probisyon para sa mga institusyong medikal ng outpatient:

1. Ang bilang ng mga taong naka-attach sa isang institusyong medikal.
2. Mga tagapagpahiwatig ng mga taripa na inilalapat kapag nagbabayad para sa pangangalagang medikal.

Impormasyon para sa teritoryal na compulsory medical insurance na pondo

Ang mga institusyong medikal ay dapat sumunod sa programa ng teritoryo. Dapat ding ipadala ng mga organisasyon ang sumusunod na impormasyon sa mga kompanya ng seguro:

• data sa bilang ng mga pasyenteng nakaseguro na pumili ng isang institusyong medikal upang makatanggap ng mga serbisyong medikal ng outpatient;
• listahan ng mga pasyente na nakatalaga sa isang pasilidad na medikal para sa outpatient. Ito ay kinakailangan para sa karagdagang pagtatapos ng isang kasunduan sa pagkakaloob ng pagbabayad para sa pangangalagang medikal sa compulsory medical insurance system. Bilang karagdagan, ang mga listahang ito ay kasunod na binago batay sa mga ulat ng pagkakasundo.

Gayundin, ang data na ito ay ibinibigay sa pondo ng teritoryo sa loob ng mga limitasyon ng oras na itinatag ng komisyon para sa pagbuo ng programang teritoryal. Ito ay nakasaad nang mas detalyado sa liham ng Ministry of Health ng Russian Federation No. 11-9/10/2-5718 na may petsang Disyembre 25, 2012.

Upang matanggap ang mga kinakailangang pondo, ang institusyong medikal ay dapat magsumite ng isang aplikasyon para sa isang paunang bayad sa kumpanya ng seguro bawat buwan, bago ang ika-10, na nagpapahiwatig ng halaga ng advance at ang panahon kung saan ito ibinigay.

Ang form ng naturang aplikasyon ay inaprubahan ng Methodological Recommendations ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund na sulat No. 9161/30-1/i na may petsang Disyembre 30, 2011.

Limitado ang halaga ng advance - hindi hihigit sa 50% ng halaga ng mga pondo na ibinibigay buwan-buwan sa mga institusyong medikal bilang bayad para sa pangangalagang medikal.

Mayroong dalawang pagbubukod sa panuntunang ito:

1. Maaari mong dagdagan ang advance ng 20% ​​mula sa una sa 2nd at 3rd quarter.
2. Maaari mong taasan ang advance sa 95% ng buwanang halaga ng mga pondo sa Disyembre.

Ang programa ay nagbibigay para sa pagpapadala ng mga sumusunod na dokumento sa kompanya ng seguro upang magbayad para sa pangangalagang medikal:

• mga bayarin para sa pangangalagang medikal;
• mga rehistro ng mga account sa aprubadong porma.

Kung ang mga dokumentong ito ay hindi ibinigay, o ibinigay ngunit hindi tumutugma sa katotohanan, iba't ibang mga parusa ang ilalapat sa institusyong medikal. Samakatuwid, kung wala ang dokumentasyong ito, hindi mababayaran ang pangangalagang medikal.

Mga invoice at rehistro ng invoice

Tulad ng nabanggit sa itaas, ang mga rehistro ng mga account at mga invoice para sa pagbabayad ay ang pinakamahalagang dokumento na nagpapahintulot sa mga institusyong medikal na makatanggap ng mga pondo bilang bayad para sa pangangalagang medikal.

Ipinapahiwatig nila ang kabuuang dami ng mga serbisyong medikal na ibinibigay ayon sa uri, pati na rin ang mga naaprubahang taripa para sa mga yunit na ito.

Ang ibinigay na mga rehistro ng mga account ay ang pangunahing dahilan para sa mga inspeksyon ng mga medikal na organisasyon ng insurance na may kaugnayan sa mga institusyong medikal.

Ang kontrol ay isinasagawa ng mga organisasyon ng seguro alinsunod sa Pederal na Batas "Sa Sapilitang Medikal na Seguro". Kung ang mga pagkakamali ay natukoy sa mga dokumentong ito sa panahon ng kontrol, ang mga pinansiyal na parusa ay maaaring ilapat sa institusyong medikal.

Kaya, kung ang anumang mga serbisyo ay hindi dapat binayaran ng institusyong medikal, o ibinigay na lampas sa pamantayan, ang halaga para sa kanilang probisyon ay ibabawas mula sa kabuuang halaga ng mga pondo.

Ang halaga ng mga parusa ay kinakalkula ayon sa magkakatulad na pamamaraan at mga formula na inaprubahan ng Ministry of Health at Social Development at ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund.

Gayunpaman, pinapayagan ng compulsory medical insurance program ang mga institusyong medikal na i-finalize din ang mga tinanggihang bill at muling isumite ang mga ito sa organisasyon ng insurance. Ang isang panahon ng 25 araw ng trabaho ay ibinibigay para dito mula sa petsa ng pagtanggap ng sertipiko mula sa institusyong medikal.

Kung ang aktwal na dami ng pangangalagang medikal ay lumalabas na higit pa sa ipinahiwatig sa mga invoice para sa pagbabayad, sa susunod na buwan ang paunang bayad para sa institusyong medikal mula sa kompanya ng seguro ay mababawasan ng halaga ng labis.

May mga pagbubukod sa sitwasyong ito:

• mataas na antas ng morbidity ng pasyente;
• pagtaas ng mga taripa para sa pangangalagang medikal;
• pagbabago sa bilang ng mga taong nakaseguro;
• mga pagbabago sa kasarian, edad at istrukturang komposisyon ng mga taong nakaseguro.

Ang teritoryal na compulsory medical insurance program ay nagpapahintulot sa mga institusyong medikal na gumastos ng mga pondong natanggap mula sa mga organisasyon ng seguro lamang sa mga bagay na direktang nauugnay sa proseso ng pagbibigay ng pangangalagang medikal. Kasunod ito mula sa maraming paliwanag mula sa Federal Compulsory Medical Insurance Fund at sa programang garantiya ng pederal na estado.

Ang lahat ba ng mga consumable ay kasama sa mga programa sa teritoryo?

Kasama ba sa territorial compulsory health insurance program ang lahat ng mga consumable na tinukoy sa pangunahing bahagi ng programa? Halimbawa, composite para sa pagpuno - isasama ba ito sa programa ng rehiyon?

Ang kasalukuyang programa ng garantiya ng estado, na inaprubahan para sa panahon hanggang 2019, ay tumutukoy sa listahan ng mga serbisyong medikal na matatanggap ng mga pasyente nang walang bayad.

Ang programa ay pinagsama-sama na isinasaalang-alang ang kasalukuyang mga medikal na pamantayan at pamamaraan; ang morbidity at mortality rate ay isinasaalang-alang din, pati na rin ang mga katangian ng kasarian at edad ng mga pasyente, atbp.

Kasama sa pangunahing programa ang:

1. Mga dami ng pangangalagang medikal na kinakalkula bawat pasyente.
2. Mga gastos para sa pagkakaloob ng isang serbisyong medikal.
3. Mga pamantayan para sa medikal na saklaw ng bawat taong nakaseguro.
4. Pamantayan para sa kalidad at pagkakaroon ng pangangalagang medikal sa gastos ng mga sapilitang pondo ng segurong medikal.
5. Mga kinakailangan na dapat matugunan ng mga programa sa rehiyon.

Batay dito, ang pangunahing bahagi ng compulsory medical insurance program ay hindi naglalaman ng mga paghihigpit sa paggamit ng mga consumable na ginagamit sa pagbibigay ng iba't ibang serbisyong medikal na walang bayad sa mga pasyente.

Ang isang sapilitang patakaran sa segurong pangkalusugan ay nagbibigay ng access sa mga libreng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Ngunit alam ba ng lahat kung anong mga pagkakataon ang ibinibigay ng sapilitang patakaran sa segurong medikal, ano ang kasama sa libreng serbisyo, anong mga uri ng pagsusuri at operasyon ang maaaring isagawa?

Mga gawaing pambatas na kumokontrol sa compulsory medical insurance system

Ang mga libreng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay ibinibigay bilang bahagi ng sapilitang segurong pangkalusugan. Ginagarantiyahan ng compulsory medical insurance system ang mga mamamayan ng pantay na karapatan na makatanggap ng mga serbisyong medikal. Ito ay kinokontrol ng ilang mga legal na gawain:

• Batas Blg. 326-FZ "Sa Sapilitang Seguro sa Kalusugan sa Russian Federation";
• Dekreto ng Pamahalaan Blg. 1403 "Sa programa ng mga garantiya ng estado ng libreng pangangalagang medikal sa mga mamamayan para sa 2017 at para sa panahon ng pagpaplano ng 2018 at 2019," na naglalaman ng pangunahing programa ng sapilitang medikal na insurance. Ang dokumentong ito, sa partikular, ay nagpapaliwanag kung ano ang kasama sa compulsory medical insurance sa 2017;
• ilang iba pang kilos na nagpapahintulot sa mga mamamayan na makatanggap ng pinakamababang garantisadong dami ng mga serbisyo.

Sino ang may karapatan sa libreng pangangalagang pangkalusugan?

Ang parehong mga Ruso (para sa isang hindi tiyak na panahon) at mga taong walang pagkamamamayan ng Russia (na may limitadong panahon ng bisa) ay maaaring makatanggap ng isang sapilitang patakaran sa segurong medikal. Ang pagkakaroon ng dokumentong ito ay nangangahulugan na ang pasyente ay nasa ilalim ng proteksyon ng kompanya ng seguro kung saan siya pumasok sa isang kasunduan.

Ang pangangalagang medikal ay ibinibigay ng organisasyon ng pangangalagang pangkalusugan (parehong pampubliko at pribadong institusyon ang lumalahok sa sapilitang sistema ng segurong medikal) kung saan nakalakip ang pasyente. Kasabay nito, may karapatan siyang baguhin ang klinika at dumadating na manggagamot minsan sa isang taon at walang limitasyong bilang ng beses kapag lumipat sa ibang lugar ng paninirahan. Minsan sa isang taon, pinapayagan kang palitan ang iyong insurer; dapat itong gawin nang hindi lalampas sa Nobyembre 1.

Listahan ng mga serbisyo sa ilalim ng compulsory medical insurance policy

Anong mga uri ng pangangalagang medikal ang magagamit sa ilalim ng patakaran, ang mga high-tech na diagnostic na pamamaraan ay kasama dito, ang MRI ba ay kasama sa listahan ng mga libreng serbisyo sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro?
Ang batas ay nagbibigay ng mga sumusunod na anyo ng pangangalagang medikal:

• emergency (ambulansya);
• outpatient, kabilang ang mga eksaminasyon (kabilang sa pangunahing listahan ang MRI, ultrasound at endoscopic na pamamaraan (gastroscopy, colonoscopy, atbp.);
• nakatigil:

- sa mga kaso ng exacerbation ng mga sakit;
— referral para sa paggamot at mga operasyon (kabilang ang mga magagamit na serbisyo ng chemotherapy, pag-alis ng prostate adenoma, paggamot ng mga sakit na ginekologiko, atbp.);
— mga serbisyong medikal para sa mga buntis na kababaihan, pati na rin ang panganganak, pagbawi pagkatapos nito, mga pagpapalaglag;
- kapag kinakailangan ang masinsinang pangangalaga (sa kaso ng pagkalason, malubhang pinsala);

• high-tech;
• pampakalma.

Ang huling punto tungkol sa mga malubhang sakit ay idinagdag noong 2017. Sa kabuuan, kasama sa pangunahing listahan ang humigit-kumulang 20 kaso kung saan magagamit ang libreng pangangalagang medikal.

Pinapayagan ba na magsagawa ng therapeutic massage, alisin ang mga papilloma, warts - ang mga naturang pamamaraan ba ay ibinigay ng sapilitang patakaran sa segurong medikal, na kasama sa programa? Ang pagkakaroon ng mga indikasyon para sa pamamaraan ay magpapahintulot sa iyo na kumuha ng kurso sa masahe nang walang bayad. Para sa mga depekto sa balat, ang operasyon ay isasagawa nang walang bayad kung ang paglaki ay dumudugo o nasira, iyon ay, may panganib sa buhay at kalusugan ng pasyente.

Sa loob ng balangkas ng sapilitang sistema ng segurong medikal, mayroong mga pangunahing at teritoryal na programa: ang una ay inilalapat sa buong bansa, ang natitira - sa loob ng isang tiyak na paksa ng Russian Federation. Ang listahan ng mga serbisyo sa ilalim ng mga programang pangrehiyon ay mas malawak. Ang ilan sa kanila ay nagbibigay ng mga libreng pagsusuri para sa chlamydia at spermogram, ilang mga pagsusuri sa allergy (tulad ng mga uri ng eksaminasyon, halimbawa, ay isinasagawa sa ilalim ng sapilitang patakaran sa segurong medikal sa Moscow, rehiyon ng Moscow at St. Petersburg).

Paminsan-minsan, ang media ay nag-uulat sa mga pampublikong hakbangin upang idagdag o alisin ito o ang serbisyong iyon mula sa listahan. Kaya, ang mga panukala upang ibukod ang pagpapalaglag mula sa sapilitang sistema ng segurong medikal at isama ang gawain ng isang nutrisyunista dito ay tinalakay dati, ngunit hindi ito makikita sa mga gawaing pambatasan.

Mga serbisyo sa ngipin sa ilalim ng sapilitang patakaran sa segurong medikal

Available ba ang libreng dentistry sa ilalim ng compulsory medical insurance policy? Ang tanong na ito ay interesado sa marami, dahil ang mga serbisyo ng mga dentista, tulad ng alam natin, ay hindi mura. Kaya, anong mga pagkakataon ang ibinibigay ng dentistry sa ilalim ng compulsory medical insurance policy, at ano ang kasama sa libreng serbisyo?
Ang isang bisita sa isang klinika na nakikilahok sa compulsory medical insurance system ay maaaring umasa sa:

• para sa pagtanggap, pagsusuri at konsultasyon;
• para sa pag-iwas at paggamot ng pamamaga ng oral cavity;
• para sa dental fillings;
• para sa interbensyon sa kirurhiko (pagbunot ng ngipin, pagbubukas ng abscess, atbp.);
• para sa pagsusuri sa x-ray.

Mangyaring tandaan na ang mga serbisyo sa ngipin ay napapailalim din sa mga paghihigpit. Halimbawa, ang pagpuno ay hindi mangangailangan ng bayad kung ang materyal na semento ay ginagamit sa panahon ng paggamot. Ngunit hindi sila mag-i-install ng isang light seal nang libre.

Ang ilang mga serbisyo ay posible sa isang referral, halimbawa, ang surgeon ay magsasagawa ng trimming ng frenulum ng dila sa pagpapakita ng isang sertipiko mula sa orthodontist.

Paano malalaman kung ang isang serbisyo ay kasama sa compulsory medical insurance program?

Ang impormasyon sa mga serbisyong ibinigay nang walang bayad ay nakapaloob sa mga dokumento ng regulasyon na pinagtibay sa isang partikular na paksa. Ang isang detalyadong listahan ay ibinibigay din ng mga institusyon ng pangangalagang pangkalusugan at mga kompanya ng seguro na tumatakbo sa sapilitang sistema ng segurong medikal.
Walang listahan ng mga sapilitang serbisyo sa segurong medikal sa opisyal na website ng pangangalagang pangkalusugan sa 2018, ngunit mula sa mapagkukunan ng Ministry of Health maaari kang pumunta sa website ng Compulsory Medical Insurance, kung saan naka-post ang lahat ng mga regulasyon na may kaugnayan sa compulsory health insurance system.