1. Privalomojo sveikatos draudimo teritorinė programa yra neatskiriama teritorinės piliečiams teikiamos nemokamos medicinos pagalbos garantijų programos dalis, patvirtinta Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teisės aktų nustatyta tvarka. Teritorinė privalomojo sveikatos draudimo programa formuojama pagal pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programos nustatytus reikalavimus.

2. Teritorinė privalomojo sveikatos draudimo programa apima medicininės priežiūros rūšis ir sąlygas (įskaitant aukštųjų technologijų medicinos pagalbos rūšių sąrašą, į kurį įtraukiami gydymo metodai), bazinės privalomojo sveikatos draudimo programos nustatytas draudžiamųjų įvykių sąrašas ir Jis nustatomas atsižvelgiant į sergamumo struktūrą Rusijos Federaciją sudarončiame subjekte, vienam apdraustajam suteiktos medicininės priežiūros apimties standartų dydžius, finansinių išlaidų vienam apdraustajam sveikatos priežiūros apimties vienetui standartus. ir teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos finansinės paramos standartus vienam apdraustajam. Šioje dalyje nurodytos finansinių išlaidų, tenkančių vienam apdraustajam asmeniui tenkančios medicininės priežiūros apimties vienetui, normatyvų reikšmės taip pat nustatomos pagal aukštųjų technologijų medicinos pagalbos rūšių sąrašą, kuriame taip pat pateikiami gydymo metodai.

3. Teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos finansinės paramos standartas gali viršyti pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programos nustatytą pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programos finansinės paramos standartą, jei nustatoma papildoma draudiminių įvykių draudimo apimtis. nustatomi pagal pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programą, taip pat sąrašo sudarymo atveju, be bazinio privalomojo sveikatos draudimo programoje nustatytų sveikatos priežiūros atvejų, rūšių ir sąlygų.

4. Finansinė parama teritorinei privalomojo sveikatos draudimo programai šio straipsnio 3 dalyje nurodytais atvejais vykdoma per Rusijos Federaciją sudarančių subjektų įmokas, sumokamas į teritorinio fondo biudžetą, skirtumo tarp finansinės paramos teritorinei privalomojo sveikatos draudimo programai standartas ir finansinės paramos pagal pagrindines privalomojo sveikatos draudimo programas standartas, atsižvelgiant į apdraustųjų skaičių Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teritorijoje.

5. Jeigu bazinės privalomojo sveikatos draudimo programos nustatytiems draudžiamiems įvykiams nustatoma papildoma draudimo apsaugos apimtis, teritorinėje privalomojo sveikatos draudimo programoje turi būti pateiktas privalomojo sveikatos draudimo lėšų naudojimo sričių sąrašas.

6. Teritorinė privalomojo sveikatos draudimo programa, kaip pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programos įgyvendinimo dalis, nustato Rusijos Federacijos subjekto teritorijoje apmokėjimo už medicininę priežiūrą, teikiamą apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu, būdus, medicininės priežiūros apmokėjimo tarifo struktūra, jame yra medicinos organizacijų, dalyvaujančių įgyvendinant teritorines privalomojo sveikatos draudimo programas, registras, nustatomos medicininės priežiūros jose sąlygos, taip pat kriterijų tikslinės vertės. dėl medicininės priežiūros prieinamumo ir kokybės.

7. Teritorinėje privalomojo sveikatos draudimo programoje, be pagrindinių privalomojo sveikatos draudimo programos nustatytų reikalavimų, gali būti įtrauktas draudimo atvejų sąrašas, medicininės priežiūros rūšys ir sąlygos.

8. Kai teritorinėje privalomojo sveikatos draudimo programoje yra nustatytas draudžiamųjų įvykių sąrašas, medicininės priežiūros rūšys ir teikimo sąlygos, be bazinės privalomojo sveikatos draudimo programos nustatytų, teritorinėje privalomojo sveikatos draudimo programoje turi būti nurodytos ir dydžiai. vienam apdraustajam suteiktos medicininės priežiūros apimties normatyvus, finansinių išlaidų, tenkančių vienam apdraustajam teikiamos medicininės priežiūros apimties vienetui, normatyvus, finansinės paramos normos vertę vienam apdraustajam, būdus. apmokėjimas už apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu teikiamas medicinines paslaugas, medicininės priežiūros apmokėjimo tarifų struktūra, medicinos organizacijų, dalyvaujančių įgyvendinant teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą, registras, medicinos pagalbos teikimo sąlygos tokiose medicinos organizacijose.

9. Teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos projektui parengti Rusijos Federaciją sudarončiame subjekte, sudaroma komisija teritorinei privalomojo sveikatos draudimo programai parengti, į kurią įeina Rusijos Federaciją sudarančio subjekto vykdomosios valdžios atstovai, įgalioti. Rusijos Federacijos steigiamojo vieneto aukščiausios vykdomosios valdžios institucijos, teritorinio fondo, draudimo medicinos organizacijų ir medicinos organizacijų, gydytojų profesinių ne pelno organizacijų ar jų asociacijų (sąjungų) ir medicinos darbuotojų profesinių sąjungų ar jų atstovų. asociacijos (asociacijos), veikiančios Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teritorijoje, pariteto principu. Teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos rengimo komisija formuojama ir savo veiklą vykdo vadovaudamasi nuostatais, kurie yra privalomojo sveikatos draudimo taisyklių priedas.

(žr. tekstą ankstesniame leidime)

10. Teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos nustatytos medicininės priežiūros apimtys šio straipsnio 9 dalyje nurodytos komisijos sprendimu paskirstomos tarp sveikatos draudimo organizacijų ir tarp medicinos organizacijų pagal apdraustųjų skaičių, lytį ir amžių, apdraustųjų skaičius prie medicinos organizacijų, teikiančių ambulatorinę pagalbą, taip pat apdraustųjų medicininiai poreikiai. Pagal Rusijos Federacijos steigiamojo vieneto teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą, pagal kurią apdraustiesiems buvo išduotas privalomojo sveikatos draudimo polisas, suteiktos medicininės priežiūros apimtys apima sveikatos priežiūros, suteiktos šiems apdraustiesiems asmenims už Rusijos Federacijos teritorijos ribų, apimtis. šis Rusijos Federaciją sudarantis subjektas.

Piliečių galimybės gauti medicininę priežiūrą nemokamai priklauso nuo pagrindinio ir teritorinės privalomojo sveikatos draudimo sistemos turinio. Juose yra sąrašas konkrečių pagalbos rūšių, paslaugų ir procedūrų, kuriomis apdraustieji gali tikėtis. Šiame straipsnyje apžvelgsime, kokie yra šių privalomojo sveikatos draudimo programų skirtumai, kokie yra teritorinės programos ypatumai, taip pat kas ir kodėl ją rengia.

Skirtumas tarp teritorinės programos ir pagrindinės

Baziniame privalomojo sveikatos draudimo pakete pateikiamas detalus ligų ir negalavimų, kurie priskiriami draudiminiams įvykiams, sąrašas, teikiamos pagalbos rūšių klasifikacija ir standartai, tarifo apskaičiavimo principas, mokėjimo būdai ir kt. Jis veikia visoje Rusijos Federacijoje. Tai reiškia, kad jei, pavyzdžiui, Maskvos gyventojas kelionės į Novosibirską metu pasijuto blogai ir nuvyko į vietinę kliniką, medicininė pagalba jam bus suteikta tiksliai pagal pagrindinį planą.

Teritorinė programa savo ruožtu taikoma tik konkrečiam regionui ir suteikia galimybę į ją įtrauktomis paslaugomis naudotis tik šio regiono gyventojams. Dokumente yra šie punktai:

• Draudžiamųjų įvykių sąrašas ir medicininės priežiūros teikimo tvarka (jame būtinai bus visas sąrašas iš pagrindinės programos, tačiau gali būti papildomų nuostatų);
• Suteiktų paslaugų kainos finansiniai skaičiavimai proporcingai vienam apdraustajam;
• Regione teikiamos medicinos pagalbos prieinamumo ir kokybės rodikliai.

Taigi pagrindinis skirtumas tarp šių sveikatos draudimo sistemų yra pagrįstas teritoriškumu ir medicinos paslaugų rūšių sąrašu. Nepaisant to, teritorinė privalomojo sveikatos draudimo dalis turi atitikti bendruosius pagrindinės sistemos principus ir sąlygas bei apimti visas piliečiams garantuojamas teises.

Pagrindinis regioninių programų tikslas yra sudaryti išplėstą medicinos pagalbos sričių, kuriomis gali naudotis konkretaus Rusijos Federacijos vieneto gyventojai, sąrašą, taip pat tarifų rodiklius ir jos teikimo tvarką. Todėl regioninių medicinos pagalbos sąrašų turinys gali labai skirtis priklausomai nuo skirtingų regionų.

Kokias funkcijas jis atlieka?

Pagrindinis teritorinės programos tikslas – sveikatos priežiūros sistemos plėtra konkrečiame regione, atsižvelgiant į jo specifiką ir ypatumus. Reikalas tas, kad Rusijos Federacija yra labai didelė valstybė su skirtingais gyvenimo standartais, klimatu, gamta ir medicinos darbuotojų skaičiumi kiekviename regione. Todėl, kad sveikatos priežiūros sektorius veiktų visapusiškai, draudimo paslaugos turi būti pritaikytos prie Rusijos Federaciją sudarančio subjekto ypatybių. Pavyzdžiui, tam tikra liga gali būti praktiškai negirdėta daugelyje valstijų, todėl ji nėra įtraukta į bendrąją politiką. Tačiau viename konkrečiame regione ligų epidemijos yra nuolatinės ir dėl to atitinkamas draudžiamasis įvykis bus įtrauktas į teritorinę programą.

Tas pats pasakytina ir apie sveikatos draudimo finansavimą – skirtinguose regionuose skiriasi apdraustųjų lytis ir amžius, gydymo įstaigų skaičius ir teikiamų paslaugų tarifai. Be to, jei identiškam (palyginti su pagrindine programa) draudiminiam įvykiui finansinė parama yra labai pervertinta, tuomet dokumente turėtų būti detalizuotas sąrašas sričių, kurioms numatoma skirti papildomų lėšų.

Teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos rengimo ir tvirtinimo tvarka

Suteiktos medicinos pagalbos išlaidų kompensavimas gydymo įstaigoms vykdomas pagal privalomojo sveikatos draudimo programos teritorinėje dalyje reglamentuotas taisykles ir įkainius. Finansavimas teikiamas iš teritorinio privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, kuris formuojamas šiais būdais:

• Per darbdavių mokamas įmokas už darbuotojus;
• Rusijos Federaciją sudarančio subjekto sumokėtų įmokų už nedirbančius asmenis sąskaita;
• Dėl subsidijų iš federalinio ir regioninių biudžetų, skirtų suvienodinti įvairių Rusijos Federaciją sudarančių subjektų TFOMS finansavimo sąlygas.

Privalomojo sveikatos draudimo programos teritorinės dalies projektavimas atliekamas savarankiškai kiekviename Rusijos Federacijos subjekte, sukuriant specialią komisiją. Jame turi būti:

• Regioninių valdžios institucijų pareigūnai;
• TFOMS atstovai;
• Gydymo įstaigų pareigūnai;
• Draudimo kompanijos.

Regioninė programa rengiama remiantis informacija, gauta iš kasmetinės medicininės priežiūros apimties ir kokybės stebėjimo, kurį atlieka Rusijos Federaciją sudarančių subjektų valdžios institucijos, siekdamos užtikrinti visuomenės sveikatos apsaugą. Įgaliojimai tvirtinti teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą priklauso regionų vykdomųjų organų kompetencijai, o ją keisti leidžiama tais atvejais, kai reikia pakeisti vieną ar kelis kriterijus.

Atnaujinta 2020-01-13

Medicininės pagalbos teikimo kokybės rūšis ir sąlygas nustato Maskvos miesto piliečiams teikiamos nemokamos medicinos pagalbos valstybės garantijų teritorinė programa 2020 metams ir 2021 ir 2022 metų planavimo laikotarpiui.

Teritorinė privalomosios medicinos programa

Maskvos miesto draudimas

(2019 m. gruodžio 24 d. Maskvos vyriausybės dekreto Nr. 1822-PP ištrauka)

4.1. Privalomojo sveikatos draudimo sistemos kūrimą Maskvos mieste vykdo Maskvos miesto Privalomojo sveikatos draudimo fondas, įgyvendindamas Rusijos Federacijos teisės aktus dėl privalomojo sveikatos draudimo, numatantį, kad bus įgyvendintas privalomojo sveikatos draudimo rinkinys. priemonės, kuriomis siekiama didinti privalomojo sveikatos draudimo sistemos socialinį ekonominį efektyvumą, užtikrinti kryptingą ir racionalų privalomojo sveikatos draudimo lėšų panaudojimą.sveikatos draudimas, privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos modernizavimas, plėtra ir nenutrūkstamo veikimo užtikrinimas naudojant modernias informacines technologijas, techninę, programinę įrangą ir telekomunikacijas, užtikrinant personalizuotą informacijos apie teikiamą medicininę pagalbą fiksavimą ir asmens duomenų apsaugą.

4.2. Siekiant sukurti organizacines priemones, kuriomis, įvykus draudžiamajam įvykiui, būtų užtikrintos piliečiams nemokamos medicininės pagalbos teikimo privalomojo sveikatos draudimo lėšomis garantijas, įskaitant minėtos medicinos pagalbos suteikimo savalaikiškumą, mieste. Maskva:

4.2.1. Atitinkamų popierinių prašymų priėmimą ir privalomojo sveikatos draudimo polisų išdavimą pagal tokius prašymus, be sveikatos draudimo organizacijų, veikiančių privalomojo sveikatos draudimo srityje Maskvos mieste, taip pat vykdo Valstybinė biudžetinė įstaiga. Maskvos miestas „Maskvos miesto viešųjų paslaugų teikimo daugiafunkciai centrai“ pagal atitinkamą susitarimą tarp nurodytų
įstaigai ir Maskvos miesto privalomojo sveikatos draudimo fondui bei atsižvelgiant į šios įstaigos sudarytas sutartis su sveikatos draudimo organizacijomis, veikiančiomis Maskvos miesto privalomojo sveikatos draudimo srityje.

4.2.2. Atitinkamų prašymų pateikimas elektronine forma galimas naudojantis valstybės informacinės sistemos „Miesto valstybės ir savivaldybių paslaugų (funkcijų) portalas“ posistemiu „asmeninė sąskaita“.
Maskva“ arba per asmens, apdrausto privalomuoju sveikatos draudimu, asmeninę sąskaitą oficialioje Maskvos miesto privalomojo sveikatos draudimo fondo svetainėje, vėliau išduodant privalomojo sveikatos draudimo polisus pagal tokius Maskvos miesto valstybės biudžetinės įstaigos prašymus. Daugiafunkciniai centrai
Maskvos miesto viešųjų paslaugų teikimas“ Teritorinės programos 4.2.1 punkte nurodytos sutarties pagrindu arba draudimo medicinos organizacija, priklausomai nuo privalomojo sveikatos draudimo poliso gavimo vietos, kurią pasirinko asmuo, apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu, pateikdamas atitinkamą prašymą.

4.3. Teritorinė privalomojo sveikatos draudimo programa, kaip neatskiriama teritorinės programos dalis, sukuria vieningą mechanizmą, leidžiantį piliečiams iš apdraustųjų privalomuoju sveikatos draudimu (toliau – ir privalomuoju sveikatos draudimu apdraustieji) pasinaudoti savo teisėmis gauti nemokamą medicininę priežiūrą. priežiūra privalomojo sveikatos draudimo lėšų lėšomis.

4.4. Teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos įgyvendinimo tikslas – pagal pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programą apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu teikti nemokamą garantuotos apimties ir kokybišką medicinos pagalbą medicinos organizacijose, įtrauktose į Medicinos įstaigų registrą. organizacijos, veikiančios privalomojo sveikatos draudimo srityje.

4.5. Teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos pagrindu apdraustieji privalomuoju sveikatos draudimu:

4.5.1. Teikiamos medicinos organizacijose, dalyvaujančiose įgyvendinant Teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą, pirminę sveikatos priežiūrą, įskaitant profilaktinę priežiūrą, greitąją medicinos pagalbą, įskaitant specializuotą greitąją medicinos pagalbą, medicininę priežiūrą ir medicininę evakuaciją (išskyrus sanitarinę aviacijos evakuaciją), specializuotą, įskaitant aukštą. techninė medicininė priežiūra , kurios rūšys nurodytos Teritorinės programos 12 priedo I skirsnyje, sergant Teritorinės programos 3 skirsnyje nurodytomis ligomis ir sąlygomis (išskyrus lytiškai plintančias ligas, kurias sukelia žmogaus imunodeficito virusas, įgytas imunodeficitas). sindromas, tuberkuliozė, psichikos sutrikimai ir elgesio sutrikimai).

4.5.2. Vykdomos prevencinės priemonės, įskaitant klinikinį apžiūrą, klinikinį stebėjimą dėl Teritorinės programos 3 skyriuje nurodytų ligų ir būklių (išskyrus žmogaus imunodeficito viruso sukeltas lytiškai plintančias ligas, įgytą imunodeficito sindromą, tuberkuliozę, psichikos ir elgesio sutrikimus). ), ir tam tikrų kategorijų piliečių, nurodytų Teritorinės programos 3 skirsnyje, profilaktinės medicininės apžiūros, taip pat medicininės reabilitacijos priemonės, atliekamos medicinos organizacijose ambulatoriškai ir stacionare bei dienos stacionare, priemonės inkstų pakeitimui atlikti. terapija, pagalbinių apvaisinimo technologijų naudojimo priemonės (įskaitant apvaisinimą mėgintuvėlyje), įskaitant aprūpinimą vaistais pagal Rusijos Federacijos įstatymus.

4.5.3. Nepilnamečių profilaktinė medicininė apžiūra (apžiūra) atliekama siekiant gauti leidimą užsiimti kūno kultūra ir sportu, įskaitant pramoginę veiklą, išduodant pažymas apie medicininių kontraindikacijų tokiai veiklai nebuvimą (buvimą).

4.5.4. Pažymos, patvirtinančios medicininių kontraindikacijų fiziniam lavinimui, įskaitant rekreacinę veiklą, nebuvimą (buvimą) registruojamos ir išduodamos tam tikroms piliečių kategorijoms, nurodytoms Teritorinės programos 3 skirsnyje, remiantis medicininių apžiūrų ir profilaktinių medicininių tyrimų rezultatais. ekspertizės.

4.5.5. Naujagimiams ir vaikams pirmaisiais gyvenimo metais atliekama audiologinė patikra.

4.6. Pagal Teritorinio privalomojo sveikatos draudimo programą nevaisingumo gydymas dėl medicininių priežasčių atliekamas pagalbinio apvaisinimo technologijomis, įskaitant apvaisinimą mėgintuvėlyje, taip pat pakaitinę inkstų terapiją:

4.6.1. Asmenys, apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu Maskvos mieste, vadovaujant atitinkamoms Maskvos sveikatos apsaugos departamento sudarytoms pacientų atrankos komisijoms, pagal Privalomojo sveikatos draudimo teritorinės programos rengimo komisijos įsteigtą medicininę priežiūrą. Maskvos miesto.

4.6.2. Asmenys, apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu kituose Rusijos Federacijos subjektuose, vadovaujantis atitinkamų komisijų, sudarytų Rusijos Federacijos steigiamųjų vienetų sveikatos priežiūros srityje, nurodymais arba vykdomosios valdžios institucijų skundais (peticijomis). arba Rusijos Federaciją sudarančių subjektų privalomojo sveikatos draudimo teritoriniai fondai su vėlesniais atsiskaitymais tarp Maskvos miesto privalomojo sveikatos draudimo fondo ir Rusijos Federaciją sudarančių vienetų teritorinių privalomojo sveikatos draudimo fondų, kuriuose buvo išduoti privalomojo sveikatos draudimo polisai. nurodytiems asmenims.

4.7. Pagal Teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą asmenys, apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu Maskvos mieste:

4.7.1. Aukštųjų technologijų medicininė pagalba piktybiniams navikams papildomai pagal bazinio privalomojo sveikatos draudimo programą (Teritorinės programos 13 priedas) teikiama Teritorinės programos 14 priedo 1 skirsnyje nurodytose medicinos organizacijose.

4.7.2. Pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programos nenustatytų vaiko raidos sutrikimų prenatalinė (antenatalinė) diagnostika atliekama nėščiosioms Teritorinės programos 14 priedo 2 punkte nurodytose medicinos organizacijose pagal tokių diagnostikos paslaugų sąrašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. Tarifinė sutartis dėl medicininės priežiūros, teikiamos pagal Teritorinio privalomojo sveikatos draudimo programą, apmokėjimo.

4.7.3. Maskvos miesto sergamumo struktūroje vyraujančių onkologinių ligų gydymas atliekamas dienos stacionare ir stacionare, tiekiant vaistus pagal gydymo režimą, nustatytą pagal klinikinę rekomendaciją (medicinos metodiką). onkologinių ligų gydymas.

4.7.4. Ji atliekama dalyvaujant Maskvos valstybinės sveikatos priežiūros sistemos medicinos organizacijoms, teikiančioms pirminę sveikatos priežiūrą, pagal pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programą atliekama asmenų, esančių stacionariose socialinių paslaugų organizacijose, medicininė apžiūra, sergant lėtinėmis ligomis, atliekama šių asmenų medicininė apžiūra.

4.7.5. Asmenų, esančių stacionarinėse socialinių paslaugų organizacijose, hospitalizavimas vykdomas Maskvos miesto valstybinės sveikatos priežiūros sistemos medicinos organizacijose, teikiančiose specializuotą medicinos pagalbą stacionarinėmis sąlygomis, siekiant suteikti specializuotą, įskaitant aukštųjų technologijų, medicininę priežiūrą, jei tokia yra. asmenys nustatomi atliekant medicininę apžiūrą arba atliekant ambulatorinį ligų ir būklių stebėjimą, kurie yra indikacijos specializuotai, įskaitant aukštųjų technologijų, medicininę priežiūrą ligoninėje.

Teritorinė privalomojo sveikatos draudimo programa veikia viename Rusijos Federacijos regione ir ją rengiant laikomasi visų federalinės valstybės garantijų programos nuostatų.

Papasakosime, kaip formuojamos teritorinės privalomojo sveikatos draudimo programos, kaip tai reglamentuojama ir į kokias ypatybes reikia atsižvelgti jas sudarant.

↯ Daugiau straipsnių žurnale

Svarbiausia straipsnyje

Teritorinė programa

Teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą sudaro kiekvienas Rusijos Federacijos regionas šio regiono savarankiškai nustatyta ir atitinkamame įstatyme įtvirtinta tvarka.

Regioninės valstybės garantijų programos turi būti paskelbtos internete per 14 dienų nuo pasirašymo dienos.

Lėšos pagal teritorinę programą

Teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą, kuri nustato medicininės pagalbos teikimo standartus ir kainą, numato dabartinė privalomojo sveikatos draudimo sistema.

Pagal šią sistemą gydymo įstaigos lėšas, skirtas medicininei priežiūrai, gauna iš draudimo bendrovių. Kartu teritorinėje programoje nurodyti kriterijai, kuriuos turi atitikti medicininė pagalba ir kurių reikia laikytis.

Sąveikos su draudimo bendrove pagrindas yra mokėjimo ir medicinos paslaugų teikimo sutartis. Standartinė tokio susitarimo forma buvo patvirtinta Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2012 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr.1355n.

Medicinos pagalbos apimtis, kuria vadovaujasi gydymo įstaigomis, patvirtinama metams. Šie kiekiai skirstomi kas ketvirtį ir vėliau gali būti koreguojami.

Jei laikomasi patvirtintos tvarkos, ar už sveikatos priežiūros darbuotojų mokymą galima apmokėti Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšomis? Kokia yra procedūra ir ką reikia padaryti - mes jums pasakysime vaizdo įraše.

Finansavimo rūšys

Programa remiasi medicininės priežiūros finansavimo vienam gyventojui principu. Draudimo bendrovės, mokėdamos už jau suteiktas medicinines paslaugas, atsižvelgia į tai, kiek apdraustųjų yra prijungta prie kiekvienos gydymo įstaigos.

Be to, atsižvelgiama į tai, kiek pinigų buvo išleista įvairių rūšių medicinos paslaugoms, remiantis išlaidų sąrašais, kurie yra įtraukti į teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą.

Kaip atlikti finansinės paramos skaičiavimus, išsamiai aprašyta metodinėse rekomendacijose - Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos rašte Nr. 11-8/10/2-8266 ir FFOMS Nr. 12578/26/i gruodžio 22 d. 2016 m.

Taisyklėse, patvirtintose Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2011-00-28 įsakymu Nr.158n, aprašyta, į kokius rodiklius atsižvelgia draudimo bendrovės, nustatydamos atidėjinio ambulatorinėms gydymo įstaigoms dydį:

1. Prie gydymo įstaigos prisirišusių žmonių skaičius.
2. Tarifų, taikomų mokant už medicininę priežiūrą, rodikliai.

Informacija teritorinėms privalomojo sveikatos draudimo kasoms

Gydymo įstaigos privalo laikytis teritorinės programos. Organizacijos draudimo bendrovėms taip pat turi siųsti šią informaciją:

• duomenys apie apdraustųjų, pasirinkusių gydymo įstaigą ambulatorinėms gydymo paslaugoms gauti, skaičių;
• pacientų, priskirtų ambulatorinei gydymo įstaigai, sąrašas. Tai būtina norint toliau sudaryti sutartį dėl apmokėjimo už medicininę priežiūrą privalomojo sveikatos draudimo sistemoje. Be to, šie sąrašai vėliau keičiami remiantis suderinimo ataskaitomis.

Taip pat šie duomenys teikiami teritoriniam fondui per teritorinės programos formavimo komisijos nustatytus terminus. Tai išsamiau nurodyta 2012-12-25 Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos rašte Nr.11-9/10/2-5718.

Kad gautų reikiamas lėšas, gydymo įstaiga kiekvieną mėnesį, iki 10 d., turi pateikti draudimo bendrovei prašymą avansui gauti, nurodant avanso dydį ir laikotarpį, kuriam jis teikiamas.

Tokio prašymo forma patvirtinta Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo 2011-12-30 raštu Nr.9161/30-1/i Metodinėmis rekomendacijomis.

Avanso dydis ribotas – ne daugiau kaip 50% lėšų sumos, kuri kas mėnesį suteikiama gydymo įstaigoms kaip apmokėjimas už suteiktas medicinines paslaugas.

Yra dvi šios taisyklės išimtys:

1. Antrąjį ir trečiąjį ketvirtį avansą galite padidinti 20% nuo pradinio.
2. Gruodžio mėnesį avansą galite padidinti iki 95% mėnesinės lėšų sumos.

Programa numato siųsti šiuos dokumentus draudimo bendrovei apmokėti už medicininę priežiūrą:

• sąskaitos už medicininę priežiūrą;
• patvirtintos formos sąskaitų registrus.

Jei šie dokumentai nebus pateikti, arba bus pateikti, bet neatitinka tikrovės, gydymo įstaigai bus taikomos įvairios sankcijos. Todėl be šių dokumentų už medicininę priežiūrą negalima mokėti.

Sąskaitos ir sąskaitų faktūrų registrai

Kaip minėta, sąskaitų registrai ir apmokėjimo sąskaitos yra svarbiausi dokumentai, leidžiantys gydymo įstaigoms gauti lėšas kaip apmokėjimą už suteiktas medicinines paslaugas.

Juose nurodoma bendra suteiktų medicinos paslaugų apimtis pagal rūšis, taip pat patvirtinti šių padalinių tarifai.

Pateikti sąskaitų registrai yra pagrindinė sveikatos draudimo organizacijų patikrinimų, susijusių su gydymo įstaigomis, priežastis.

Kontrolę vykdo draudimo organizacijos pagal federalinį įstatymą „Dėl privalomojo sveikatos draudimo“. Kontrolės metu šiuose dokumentuose nustačius klaidų, gydymo įstaigai gali būti taikomos finansinės sankcijos.

Taigi, jei už kokių nors paslaugų gydymo įstaiga neturėjo apmokėti arba jos buvo suteiktos viršijant normatyvą, suma už jų suteikimą bus išskaičiuojama iš bendros lėšų sumos.

Sankcijų dydis apskaičiuojamas pagal vienodus Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos bei Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo patvirtintus metodus ir formules.

Tačiau privalomojo sveikatos draudimo programa leidžia gydymo įstaigoms taip pat galutinai sutvarkyti atmestas sąskaitas ir iš naujo pateikti jas draudimo organizacijai. Tam suteikiamas 25 darbo dienų laikotarpis nuo pažymos iš gydymo įstaigos gavimo dienos.

Jei tikroji medicininės priežiūros apimtis pasirodys didesnė nei nurodyta apmokėjimo sąskaitose, kitą mėnesį draudimo bendrovės avansas gydymo įstaigai bus sumažintas perviršio dydžiu.

Yra šios situacijos išimčių:

• didelis pacientų sergamumo lygis;
• medicininės priežiūros tarifų padidinimas;
• apdraustųjų skaičiaus pasikeitimas;
• apdraustųjų lyties, amžiaus ir struktūrinės sudėties pokyčiai.

Teritorinė privalomojo sveikatos draudimo programa leidžia gydymo įstaigoms iš draudimo organizacijų gautas lėšas leisti tik tiems daiktams, kurie yra tiesiogiai susiję su medicininės priežiūros teikimo procesu. Tai matyti iš daugybės Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo ir federalinės valstybės garantijų programos paaiškinimų.

Ar visos eksploatacinės medžiagos įtrauktos į teritorines programas?

Ar į teritorinio privalomojo sveikatos draudimo programą įtraukiamos visos tos vartojimo prekės, kurios nurodytos pagrindinėje programos dalyje? Pavyzdžiui, kompozitas įdarams – ar jis bus įtrauktas į regioninę programą?

Dabartinė valstybės garantijų programa, patvirtinta laikotarpiui iki 2019 m., nustato medicinos paslaugų, kurias pacientai gali gauti nemokamai, sąrašą.

Programa sudaroma atsižvelgiant į galiojančius medicinos standartus ir procedūras, taip pat atsižvelgiama į sergamumo ir mirtingumo rodiklius, pacientų lyties ir amžiaus ypatybes ir kt.

Pagrindinė programa apima:

1. Medicininės pagalbos apimtys, skaičiuojamos vienam pacientui.
2. Vienos medicinos paslaugos teikimo išlaidos.
3. Apdraustojo asmens sveikatos draudimo standartai.
4. Privalomojo sveikatos draudimo lėšų lėšomis teikiamos medicinos pagalbos kokybės ir prieinamumo kriterijai.
5. Reikalavimai, kuriuos turi atitikti regioninės programos.

Remiantis tuo, pagrindinėje privalomojo sveikatos draudimo programos dalyje nėra apribojimų naudoti eksploatacines medžiagas, kurios naudojamos nemokamai teikiant įvairias medicinos paslaugas pacientams.

Privalomasis sveikatos draudimas suteikia galimybę gauti nemokamas sveikatos priežiūros paslaugas. Tačiau ar visi žino, kokias galimybes suteikia privalomojo sveikatos draudimo polisas, kas įeina į nemokamą paslaugą, kokius tyrimus ir operacijas galima atlikti?

Privalomojo sveikatos draudimo sistemą reglamentuojantys teisės aktai

Nemokamos sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos kaip privalomojo sveikatos draudimo dalis. Privalomojo sveikatos draudimo sistema garantuoja piliečiams lygias teises gauti medicinos paslaugas. Jį reglamentuoja keli teisės aktai:

• Įstatymas Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“;
• Vyriausybės nutarimas Nr.1403 „Dėl 2017 metų piliečiams nemokamos medicinos pagalbos valstybės garantijų programos ir 2018 ir 2019 metų planavimo laikotarpio“, kuriame yra pagrindinė privalomojo sveikatos draudimo programa. Šiame dokumente visų pirma paaiškinama, kas yra įtraukta į privalomąjį sveikatos draudimą 2017 m.
• nemažai kitų aktų, leidžiančių piliečiams gauti minimalią garantuotą paslaugų apimtį.

Kas turi teisę į nemokamą sveikatos priežiūrą?

Privalomojo sveikatos draudimo polisą gali gauti ir rusai (neribotam laikui), ir asmenys, neturintys Rusijos pilietybės (su ribotu galiojimo laiku). Šio dokumento buvimas reiškia, kad pacientą saugo draudimo bendrovė, su kuria jis sudarė sutartį.

Medicininę pagalbą teikia sveikatos priežiūros organizacija (privalomojo sveikatos draudimo sistemoje dalyvauja ir valstybinės, ir privačios įstaigos), prie kurios priklauso pacientas. Kartu jis turi teisę kartą per metus ir neribotą skaičių kartų keisti polikliniką ir gydantį gydytoją, kai persikelia gyventi į kitą vietą. Kartą per metus galima keisti draudiką, tai turi būti padaryta ne vėliau kaip iki lapkričio 1 d.

Paslaugų, teikiamų pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą, sąrašas

Kokios medicininės priežiūros paslaugos teikiamos pagal polisą, ar į jį įtraukti aukštųjų technologijų diagnostikos metodai, ar MRT yra įtrauktas į nemokamų paslaugų sąrašą pagal privalomąjį sveikatos draudimą?
Įstatymai numato šias medicininės priežiūros formas:

• greitoji pagalba (greitoji pagalba);
• ambulatoriniai, įskaitant tyrimus (pagrindiniame sąraše yra MRT, ultragarsiniai ir endoskopiniai metodai (gastroskopija, kolonoskopija ir kt.);
• stacionarus:

- ligų paūmėjimo atvejais;
— siuntimas gydytis ir operacijoms (galimos paslaugos – chemoterapija, prostatos adenomos šalinimas, ginekologinių ligų gydymas ir kt.);
— medicinos paslaugos nėščioms moterims, taip pat gimdymas, atsigavimas po jo, abortai;
- kai reikalinga intensyvi priežiūra (apsinuodijimo, sunkių traumų atveju);

• aukštųjų technologijų;
• paliatyvus.

Paskutinis punktas dėl sunkių ligų buvo pridėtas 2017 m. Iš viso pagrindiniame sąraše yra apie 20 atvejų, kuriems teikiama nemokama medicininė pagalba.

Ar leidžiama atlikti gydomąjį masažą, šalinti papilomas, karpas – ar tokias procedūras numato privalomojo sveikatos draudimo polisas, kuris yra įtrauktas į programą? Turėdami indikacijas procedūrai galėsite nemokamai lankyti masažo kursą. Kalbant apie odos defektus, operacija bus atliekama nemokamai, jei atauga kraujuoja ar pažeista, tai yra, kyla pavojus paciento gyvybei ir sveikatai.

Privalomojo sveikatos draudimo sistemoje yra pagrindinės ir teritorinės programos: pirmoji taikoma visoje šalyje, likusi dalis - konkrečiame Rusijos Federacijos subjekte. Paslaugų pagal regionines programas sąrašas platesnis. Dalis jų atlieka nemokamus chlamidijų ir spermogramos tyrimus, kai kuriuose – alergijos tyrimus (pavyzdžiui, pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą tokie tyrimai atliekami Maskvoje, Maskvos srityje ir Sankt Peterburge).

Kartkartėmis žiniasklaida praneša apie visuomenės iniciatyvas įtraukti ar išbraukti vieną ar kitą paslaugą iš sąrašo. Taigi siūlymai abortus išbraukti iš privalomojo sveikatos draudimo sistemos ir į ją įtraukti dietologo darbą buvo svarstyti anksčiau, tačiau jie neatsispindėjo teisės aktuose.

Odontologijos paslaugos pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą

Ar pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą galima nemokamai naudotis odontologija? Šis klausimas domina daugelį, nes odontologų paslaugos, kaip žinome, nėra pigios. Taigi, kokias galimybes suteikia odontologija pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą ir kas įeina į nemokamą paslaugą?
Privalomojo sveikatos draudimo sistemoje dalyvaujantis klinikos lankytojas gali tikėtis:

• už priėmimą, apžiūrą ir konsultaciją;
• burnos ertmės uždegimo profilaktikai ir gydymui;
• dantų plombavimui;
• dėl chirurginės intervencijos (danties ištraukimas, pūlinio atidarymas ir kt.);
• rentgeno tyrimui.

Atminkite, kad odontologijos paslaugoms taip pat taikomi apribojimai. Pavyzdžiui, už užpildymą mokėti nereikės, jei apdorojimo metu bus naudojama cementinė medžiaga. Bet jie neįdiegs šviesos sandariklio nemokamai.

Su siuntimu galimos tam tikros paslaugos, pavyzdžiui, chirurgas, pateikęs gydytojo ortodonto pažymą, apkarpys liežuvio frenulį.

Kaip sužinoti, ar paslauga įtraukta į privalomojo sveikatos draudimo programą?

Informacija apie nemokamas paslaugas yra tam tikro dalyko priimtuose norminiuose dokumentuose. Išsamų sąrašą pateikia ir privalomojo sveikatos draudimo sistemoje veikiančios sveikatos priežiūros įstaigos bei draudimo bendrovės.
2018 m. oficialioje sveikatos priežiūros svetainėje nėra privalomojo sveikatos draudimo paslaugų sąrašo, tačiau iš Sveikatos apsaugos ministerijos išteklių galite pereiti į Privalomojo sveikatos draudimo svetainę, kurioje pateikiami visi su privalomojo sveikatos draudimo sistema susiję nuostatai.