Dažnų pažeidimų, kurie atskleidžiami patikrinimų metu, siekiant užtikrinti, kad ambulatorinės kortelės būtų teisingai užpildytos, pavyzdžiai. Ambulatorinio paciento medicininio dokumento pildymo pavyzdys.

Dėl ambulatorinės kortelės naujausius formos pakeitimus, informacijos pildymo ir pildymo tvarką skaitykite straipsnyje.

Šioje medžiagoje atsakysime į klausimą: kokie ambulatorinio medicininio įrašo pildymo kokybės kriterijai šiuo metu egzistuoja.

Taip pat pateiksime dažnų pažeidimų, kurie atskleidžiami patikrinimų metu, pavyzdžius, siekdami užtikrinti, kad paciento kortelės būtų užpildytos teisingai.

Iš straipsnio sužinosite

Ambulatorinė kortelė yra pagrindinis medicinos įstaigos dokumentas, teikiantis pagalbą piliečiams poliklinikos aplinkoje.

pastaba

Sveikatos apsaugos ministerija toliau keičia medicinos ir farmacijos darbuotojų kvalifikacijos kėlimo tvarką. Pagrindiniai pakeitimai įsigalios 2020 metų sausio 1 dieną. Kurie gydytojai turėtų skubiai mokytis ir ką turėtų daryti medicinos direktorius - žurnale „Vyriausiojo gydytojo pavaduotojas“.

Ambulatorinės kortelės formos pakeitimai

Medicininės dokumentacijos tvarkymo tvarka nustatyta Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. gruodžio 15 d. įsakyme Nr. 384n.

Ypač svarbūs yra 1 ir 2 priedai, kuriuose patvirtinta apskaitos forma Nr.025/у „Ambulatoriškai medicininę pagalbą gaunančio paciento medicininė kortelė“ ir jos tvarkymo tvarka.

Ambulatorinio paciento medicininio įrašo tvarkymo ir rengimo tvarka: mėginys

Nauja ambulatorinio medicininio įrašo forma yra detalesnė ir reikalauja surinkti papildomus duomenis apie paciento sveikatos būklę.

Paciento ambulatorinė kortelė pildoma visiems asmenims, atvykusiems į pirminį gydytojo specialisto priėmimą gydymo įstaigoje.

Įrašus joje daro visi pacientą gydantys ir konsultuojantys gydytojai.

Ftiziologinio, onkologinio, dermatologinio, odontologinio, psichiatrinio ir medikamentinio gydymo profilio gydymo įstaigos turi savo atskiras registracijos formas, todėl ambulatorinė kortelė joms nesudaroma.

Medicinos kortelė išduodama klinikos registratūroje. Ji pradedama įstaigos registratūroje visiems pacientams, kurie pagalbos kreipiasi pirmą kartą.

Ambulatorinio medicininio įrašo tituliniame puslapyje yra:

• visas gydymo įstaigos pavadinimas;
• OGRN kodas;
• individualios formos numeris 025/у.

Visos ambulatorinės kortelės yra saugomos klinikos registre ir sugrupuotos teritorinio ploto principu.

Piliečių, galinčių gauti tam tikras socialines paslaugas, kortelės pažymėtos raide „L“ prie kortelės numerio.

Medicininiame dokumente įrašomas paciento ligos pobūdis, visos tam tikra seka atliekamos diagnostikos ir gydymo procedūros.

Į jį taip pat įtraukiamas kiekvienas paskesnis paciento apsilankymas klinikoje.

Visi įrašai kortelėje yra rusų kalba. Jie turi būti tikslūs, pataisymai neleidžiami.

Tavo žiniai

Netrukus reikės taikyti klinikines rekomendacijas kartu su procedūromis ir medicininės priežiūros standartais. Ko reikalaujama iš vyriausiojo medicinos pareigūno šiandien ir rytoj, skaitykite žurnale „Vyriausiojo gydytojo pavaduotojas“.

Jei gydytojui reikia ką nors taisyti, jis turi patvirtinti taisymą savo parašu. Išrašytus vaistus galima įrašyti lotyniškomis raidėmis.

2-6 taškai ambulatorinis medicininis įrašas pildomi pagal duomenis, paimtus iš piliečio paso.

12 punktas, kuriame nurodyta diagnozė ir ambulatorinio stebėjimo nustatymo pagrindas (pagal TLK-10), sveikatos darbuotojams kelia daug sunkumų ir klausimų.

Pacientams, kurie dėl tos pačios ligos kreipiasi į kelis gydytojus (pavyzdžiui, dėl cukrinio diabeto pas bendrosios praktikos gydytoją ir endokrinologą), reikia ypatingo dėmesio.

Kiekvieną iš jų vieną kartą surašo gydytojas, kuris pirmasis užregistravo pacientą. Jei pacientą klinikoje dėl kelių nesusijusių patologijų stebi vienas ar keli specializuoti specialistai, tai 12 punkte nurodomas kiekvieno iš jų pavadinimas.

Kokia informacija turi būti paciento ambulatorinėje medicininėje knygoje?

Paciento teigimu, ambulatorinėje kortelėje yra užpildomi šie punktai:

1. Išsilavinimas (14 punktas):
2. Užimtumas (15 punktas):
   • atlieka karinę tarnybą;
   • pensininkas;
   • studentas;
   • neveikia;
   • kitas.
3. darbo vieta ir pareigos (17 punktas).

24-25 punktai nustato gydytojų specialistų registravimo tvarką - atitinkamos eilutės pildomos pirmos paciento apžiūros ir jo stebėjimo metu.

Specialistų įrašuose turi būti ši informacija:

• patikrinimo data;
• patikrinimo vieta;
• gydytojo specialybė;
• pacientų skundai;
• medicinos istorija;
• informacija apie gyvenimo būdą;
• objektyvūs duomenys;
• pagrindinės ir lydinčios diagnozės;
• komplikacijos;
• traumų, apsinuodijimo atveju – išorinė patologinės būklės priežastis;
• sveikatos grupė;
• klinikinio stebėjimo poreikis;
• gydytojo paskyrimai (įskaitant diagnostines procedūras ir konsultacijas);
• paskirta terapija;
• nedarbingumo pažymėjimo numeris, išdavimo sąlygos;
• išduoti pažymėjimai ir receptai.

Be to, pirminio priėmimo metu paciento ambulatoriniame įraše atsispindi savanoriškas informuotas sutikimas dėl intervencijos arba jos atsisakymas.

025/u formos 26 punktas - išrašymo suvestinė. Jis pildomas, kai pacientas siunčiamas į VRK arba jei nedarbingumo laikotarpis yra ilgesnis nei 14 dienų, jį pasirašo gydantis gydytojas ir pateikiama informacija apie pacientą, jo būklę per tam tikrą laikotarpį, atsižvelgiant į tyrimo ir terapijos rezultatai.

☆ Išrašymų suvestinės sudarymo pagal JCI standartus taisykles skaitykite žurnale „Vyriausiojo gydytojo pavaduotojas“.

Tačiau verta paminėti, kad Ambulatorinės medicininės kortelės pildymo tvarkoje nėra paaiškinimų, kokiais atvejais būtina pildyti išrašymo suvestinę.

Čia yra du variantai – arba kreipiantis į VRK, arba registruojant laikinąjį nedarbingumą ilgesniam nei 14 dienų. Šis klausimas turėtų būti sprendžiamas medicinos organizacijos vyriausiojo gydytojo lygmeniu.

Ambulatorinės medicininės kortelės 27 punkte yra informacija apie konsultacijas su vadovu. skyrius. Tačiau čia iškyla klausimas – kokiu dažniu sukasi galva. ar skyrius turėtų reguliariai konsultuotis su ambulatoriškai besigydančiais pacientais?

Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymuose ir nutarimuose į tai atsakymo nėra, todėl šis klausimas, kaip ir ankstesnis, yra reglamentuotas įstaigos vidaus dokumentuose.

29 punktas „Gydytojų komisijos išvada“ reikalauja ypatingo dėmesio – primena sveikatos apsaugos darbuotojams, kad yra nemažai su medicininės priežiūros teikimu susijusių klausimų, kurių svarstymas yra gydytojų komisijos kompetencija. Be to, tai nustato jos sprendimo įrašymo medicininiuose dokumentuose formą.

Paciento ambulatorinės kortelės 35 punktas – epikrizė.

Jis išduodamas šiais atvejais:

1. Išvykimas į kitos gydymo įstaigos aptarnaujamą zoną.
2. Mirtis.

Pirmuoju atveju epikrizė išduodama pacientui asmeniškai arba siunčiama į kliniką, kurioje jis bus stebimas. Antruoju atveju šis dokumentas yra pomirtinis, į jį įrašomos visos ligos, traumos, intervencijos, galutinė pomirtinė diagnozė (suskirstyta į skyrius).

Be to, nurodoma medicininio mirties liudijimo serija, numeris ir išdavimo data su visų jame nurodytų mirties priežasčių aprašymu. Po paciento mirties ambulatorinė kortelė išimama iš registro ir perkeliama į archyvą, kur saugoma 25 metus.

Elektroniniai medicininiai įrašai: kolegų išvados ir klaidos

Sveikatos apsaugos ministerija planuoja didinti pacientų, turinčių elektroninius medicininius įrašus, skaičių. Medicinos organizacijos turės palaipsniui pereiti prie teisiškai reikšmingų elektroninių dokumentų valdymo ir informaciją apie kiekvieną medicininės priežiūros atvejį siųsti į paciento asmeninę paskyrą „Mano sveikata“ EPGU.

Kaip įdiegti elektroninį dokumentų valdymą

Žurnalo „Vyriausiojo gydytojo pavaduotojas“ straipsnyje atsisiųskite praktikoje patikrintą elektroninių dokumentų valdymo, neatskleidimo prievolės ir asmens duomenų tvarkymo politikos įgyvendinimo algoritmą.

Ambulatorinės kortelės pildymo kokybės kriterijai

Paciento individualus medicininis įrašas atitinka kokybės kriterijus, jei užpildyti visi skyriai ir pacientas sutinka gydytis arba jo atsisako.

Užpildo kokybės vertinimo kriterijai yra šie:

1. Įrašų, pagrindžiančių klinikinę diagnozę paciento apklausos ir diagnostinių tyrimų duomenimis, rengimas.
2. Duomenų apie vadovo apžiūras ir konsultacijas prieinamumas. skyrius.
3. Gydytojų konsiliumo, komisijos sprendimo prieinamumas ir kt.

Paciento ambulatorinė kortelė: turinys

Informacija, kuri turi būti pateikta ambulatoriniame medicininiame įraše, pateikiama toliau esančioje lentelėje:

Dažni trūkumai pildant ambulatorinę kortelę

Pagrindiniai pažeidimai, padaryti pildant ambulatorinį medicininį įrašą, yra šie:

• rašytinio paciento sutikimo gydytis nebuvimas arba jo atsisakymas (sankcija – įmokos už gydymą sumažinimas 10 % nustatyto tarifo);
• taisymai, papildymai, įterpimai, perrašyta ligos istorija (sankcija - įmokos už gydymą dydžio sumažinimas 90% nustatyto tarifo).

Kiekvienam mokyklą ar darželį lankančiam vaikui sudaroma vaiko medicininė kortelė. Vaiko medicininio įrašo forma dažniausiai yra standartinė. Pažiūrėkime, iš ko susideda šio žemėlapio skyriai.

Vaiko medicininis įrašas 026

Vaiko medicininė kortelė naudojama ugdymo įstaigose, ji išduodama kiekvienam nepilnamečiui vaikui, besimokančiam darželiuose, bendrojo lavinimo ir kitose mokyklose bei panašiose organizacijose.

Smulkių pacientų medicininius įrašus galite tvarkyti internetu naudodami „Clinic Online“ paslaugą. Išbandykite ir pamatysite, kaip tai patogu.

Gaukite demonstracinę prieigą prie internetinės klinikos

Vaiko medicininiame įraše 026 U yra detalūs duomenys apie vaiko moralinio ir fizinio išsivystymo laipsnį, ar jis neturi sveikatos problemų ir pan. Standartinės studento (mokinio) medicininės kortelės forma taip pat leidžia įrašyti informaciją apie nepilnamečio priskyrimą tam tikrai neįgalumo grupei pagal sveikatos rūšį ir kt.

Vaiko medicininį įrašą dažniausiai pildo darželio ar mokyklos sveikatos priežiūros darbuotojas arba gydytojai, slaugytojai ar klinikos paramedikai.

Žemiau galite atsisiųsti vaiko medicininio įrašo pavyzdį.

Vaiko medicininio dokumento formos struktūra

Medicininis įrašas suskirstytas į kelias dalis, kuriose įrašomi įvairūs duomenys apie nepilnametį:

• Bendra informacija apie studentą (mokinį)
• Nepilnamečių ligos istorijos informacija
• Duomenys, ar studentas (mokinys) registruotas ambulatorijoje.
• Informacija apie privalomų medicininių procedūrų laiką ir faktinį užbaigimą
• Informacija apie imunizacijos laiką ir faktinį užbaigimą
• Duomenys apie medicininių apžiūrų, reikalingų nepilnamečio amžiui, laiką ir faktinį atlikimą
• Gydytojų specialistų konsultacijų rezultatai
• Rekomendacijos lankyti užsiėmimus ir jų pobūdį įvairiose sporto ir kitose rubrikose
• Duomenys apie tai, kaip berniukai ruošiami karinei tarnybai
• Dabartiniai studento (mokinio) testų ir medicininių stebėjimų rezultatai
• Tyrimų duomenys ir medicininės ataskaitos.

Kaip užpildyti vaiko medicininės kortelės formą

Pagal nuostatus, vaiko medicininės kortelės anketą turi užpildyti sveikatos priežiūros darbuotojas, laikydamasis jos registravimo reikalavimų.

Kas parašyta skiltyje „Bendra informacija“.

1. Bendra informacija apie vaiką.

1.1. Vaiko pavardė, vardas, patronimas ____________ 1.2. Gimimo data___________

1.3. Lytis (M/F) 1.4. Namas. adresas (arba internatinės mokyklos adresas)__________________

1.5. tel. m/gyvenamasis _____________ 1.6. Aptarnaujanti klinika___________________________________ 1.7. tel_______________________

Skiltyje „Bendroji informacija“ pateikiama visa informacija apie studentą (mokinį), taip pat apie gydymo įstaigą, kuriai jis priklauso, atsižvelgiant į jo gyvenamąją vietą. Skyriuje yra ši informacija:

• duomenys apie nepilnamečio vardą, pavardę ir adresą;
• informacija apie kliniką, kurioje jis aptarnaujamas;
• informacija apie tai, kurią mokyklą ar darželį lanko.
• informacija apie perkėlimą į bet kurią kitą mokymo įstaigą, jei tokia yra;
• specialioje skiltyje nurodomos visos tos neigiamos būklės, kai nepilnametis dėl kokių nors priežasčių yra priverstas kasdien būti.

Vaiko medicininėje knygoje 026 U taip pat pranešama, ar nepilnamečiui nepasireiškė alerginė reakcija, nurodant alergijos priežastis.

Skyriaus „Anamnestinė informacija“ turinys

Informacija apie nepilnamečių ligos istoriją – kita medicininio įrašo skiltis 026 U. Jame pateikiami bendrieji mokinio ar darželio auklėtinio šeimos duomenys ir charakteristikos. Be to, jame pateikiama informacija apie vaiko gyvenimo sąlygas ir aprašomos ligos, kuriomis jis sirgo. Išoriškai skyrius atrodo taip:

Svarbiausi taškai šioje vaiko medicininio įrašo dalyje:

• Informacija apie mokinio šeimą
• Šiame skyriuje pateikiama informacija apie nepilnamečio šeimos sudėtį ir bendrą situaciją joje.
• Informacija apie tai, ar studentas (mokinys) ir jo šeimos nariai serga lėtinėmis ar paveldimomis ligomis
• Specialioje skilties dalyje pateikiama papildoma informacija apie tai, ar studentas (mokinys) dalyvauja sekcijose ar interesų grupėse, kurias lanko studentas (mokinys).
• Duomenys apie studento (mokinio) ligas, įvairias traumas, studentui (mokiniui) atliktas operacijas, taip pat informacija apie buvimą vaikų sanatorijos-kurorto komplekse.

Apie visa tai mokyklos ar internato medicinos darbuotojas informaciją teikia remdamasis įprastos medicininės ambulatorinės kortelės duomenimis, bei remdamasis asmeninio pokalbio su tėvais rezultatais bei informacija, gauta iš mokyklos ar internato mokytojų.

Informacija apie tai, ar studentas (mokinys), kuriam išduota medicininė kortelė, yra prižiūrimas gydytojo

Kitas vaiko medicininio įrašo skyrius yra tiesiogiai susijęs su vaikais, kuriuos turi stebėti gydytojas jų gyvenamosios vietos klinikoje.

Išoriškai vaiko medicininio įrašo formos skyrius atrodo taip:

Šios skilties pildymo tikslas – kontroliuoti įvairių ambulatorinių procedūrų vykdymą. Mokyklos ar internatinės mokyklos sveikatos priežiūros darbuotojas perkelia juos į vaiko įrašą iš klinikos medicininių dokumentų. Labai svarbu visus šio bloko stulpelius užpildyti duomenimis. O jei studentas (mokinys) pašalinamas iš ambulatorinės medicininės priežiūros, šiame vaiko ligos dokumento formos skyriuje turi būti įrašyta studento (mokinio) išregistravimo data ir priežastys.

Kaip užpildyti skyrių apie gydymą ir prevencines priemones

Ketvirtajame skyriuje pateikiami duomenys apie privalomų medicininių ir diagnostinių priemonių įgyvendinimą, pavyzdžiui, apie nepilnamečių studentų dehelmintizavimo datas, laiką ir rezultatus arba apie burnos ertmės sanitariją.

Išoriškai skyrius atrodo taip:

Privalomas gydymas ir prevencinės priemonės

4.1 Dehelmintizacija

4.2. Burnos ertmės sanitarija

Rusijos Federacijoje, kiekvienoje įstaigoje, stebėdami mokyklos mokinį ar darželio auklėtinį, medicinos specialistai savo darbo metu vadovaujasi Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos teisės aktais:

• ir kt. 1995-03-14 Nr.60
• ir kt. 1992-06-30 Nr.186/272
• ir kt. 151 98-07-05 Nr

Šie teisės aktai reglamentuoja nepilnamečių studentų ir mokinių sveikatos patikrinimų ir kitų privalomųjų medicininių priemonių dažnumą. Aprašytame vaiko medicininio dokumento formos skyriuje įrašomos pastabos apie šių procedūrų atlikimą, pridedant konkrečias datas ir įvykių tipus.

Kaip užpildyti skiepų skiltį vaiko medicinos įrašo formoje

Šioje skiltyje pateikiami gydytojų duomenys apie tai, nuo ko ir kada buvo paskiepyti nepilnamečiai, kurių sveikatos priežiūros darbuotojai nepastebėjo. Skyriuje pateikiamos imunizacijos datos ir laikas, neatsižvelgiant į tai, kokiais atvejais buvo paskiepyti.

Skyriaus išvaizda:

Imunoprofilaktikos priemonės

5.1. Mokyklinio mokinio ar darželio mokinio apžiūra prieš profilaktinius ir kitus skiepus

Skiltyje (5.1.) sveikatos priežiūros darbuotojas nurodo, kokia diagnozė studentui (mokiniui) buvo skiepijimo metu. Jei šios ligos buvimas aiškiai prieštarauja galimybei skiepytis arba yra tiesioginė jo kontraindikacija, mokyklos mokinio ar darželio auklėtinio medicininėje dokumentacijoje nurodoma data, iki kurios skiepai atidedami. Vaiko ligos istorijoje taip pat nurodomas imunoprofilaktinio vaisto pavadinimas, dozė ir vartojimo būdas, taip pat naudotos vakcinos serija. Vėliau, remiantis šiais duomenimis, stebima mokyklos mokinio ar darželio auklėtinio reakcija į skiepus. Stebėjimo rezultatai taip pat įrašomi į vaikų medicininį įrašą.

Duomenys apie tai, ar mokyklos mokiniui ar darželio mokiniui buvo atlikti įprastiniai profilaktiniai sveikatos patikrinimai

Šeštoji dalis suskirstyta į 10 stulpelių, atitinkančių studentų (mokinių) egzaminų laikotarpius skirtingais jų gyvenimo laikotarpiais:

• prieš registraciją į darželio grupę;
• likus metams iki įstojimo į mokyklą;
• iki faktinio studento (mokinio) priėmimo į mokyklą;
• 7 metų, 10 metų, 12 metų, 14-15 metų ir 16 ir 17 metų amžiaus.

Duomenys iš įprastinių medicininių apžiūrų (6.1 – prieš einant į darželį, darželį, 6.2 – 1 metai prieš vidurinę mokyklą, 6.3 – prieš vidurinę mokyklą)

Atlikdami privalomus sveikatos patikrinimus, sveikatos priežiūros darbuotojai įveda studento (mokinio) išorinių ir laboratorinių tyrimų rezultatus į šio vaiko medicininio įrašo skyriaus stulpelius:

• Studentų kraujospūdžio ir širdies ritmo rodikliai
• Galutinė išvada – mokyklos mokinys ar darželio auklėtinis yra sveikas. Jei tokios išvados padaryti negalima, įvedama jo klinikinė diagnozė.
• Kiekvienos medicininės apžiūros metu mokyklos mokiniui ar darželio mokiniui turi būti atlikti šlapimo, kraujo ir išmatų tyrimai

Remiantis medicininės apžiūros rezultatais, apžiūrėtas studentas (mokinys) priskiriamas reikiamai sveikatos grupei. Tada seka išvada apie jo sveikatos būklę – tiek fizinę, tiek psichinę.

Rezultatai medicinos prof. konsultacijos

Vaiko medicininės kortelės skiltyje, skirtoje studento (mokinio) medicininių apžiūrų ir gydytojo konsultacijų rezultatams, įrašoma informacija, pagrįsta dabartiniais duomenimis - medicininių apžiūrų rezultatais ir išvadomis stebint vaikus.

Skyrius, skirtas medikų konsultacijų rezultatams ir rekomendacijoms

Stulpelyje pavadinimu „Profesijos“ įrašomi tie profesijų variantai, kuriuos studentas (mokinys) ketina įvaldyti ir vėliau naudoti, atskaitos taškas yra jo žodžiai. Skiltyje „Rekomendacijos“ pateikiama vietinio pediatro išvada, pagrįsta nepilnamečio būklės ir sveikatos laipsnio, studento (mokinio) turimų problemų, ligų buvimu ar nukrypimų, jei tokių yra, įvertinimu.

Tikriausiai kiekvienas žmogus yra buvęs gydymo įstaigoje, kur vienas svarbiausių dokumentų – ambulatoriškai besigydančio asmens medicininė kortelė. Be jo neapsieina nei gydytojas, nei pacientas.

Kodėl reikalinga ambulatorinė kortelė?

Tai, kaip teisingai bus užpildytas šis dokumentas, gali nulemti paciento likimą galimos baudžiamosios ar civilinės bylos, susijusios su juo, kontekste.

Išrašas iš ambulatorinės kortelės reikalingas:
⦁ atliekant teismo medicinos ekspertizes;
⦁ atlikti įmokas už medicininės priežiūros suteikimą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininę ir ekonominę ekspertizę, skirtą teikiamų medicinos paslaugų kokybei stebėti.

Kas yra paciento ambulatorinė kortelė?

2011 m. lapkritį patvirtintame federaliniame įstatyme Nr. 323, reglamentuojančiame mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, nėra tokio dalyko kaip medicininė dokumentacija.

Medicinos enciklopedijoje yra nustatytos formos dokumentų sistema, kurios tikslas – registruoti informaciją apie profilaktikos, gydymo, diagnostikos ir sanitarinės higienos priemones.

Medicininė dokumentacija gali būti apskaita, atskaitomybė ir buhalterinė apskaita. Ambulatorinis medicininis įrašas patenka į pirmą kategoriją. Jame aprašomos diagnozės, esama paciento būklė ir gydymo rekomendacijos.

Atnaujintos formos pristatymas

Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. gruodžio mėn. įsakymu Nr. 834 patvirtintos atnaujintos ambulatorinėse medicinos įstaigose naudojamos suvienodintos dokumentacijos formos. Taip pat nurodoma, kaip jie pildomi.

Tai reikšmingas žingsnis kuriant elektroninį ligos įrašą, nes vieningų įrašų įforminimo standartų įvedimas užtikrina abipusį gydymo įstaigų tęstinumą.

Visų pirma, buvo parengta forma Nr. 025/u - „Ambulatorinio paciento medicininė pažyma“, kurioje išsamiai aprašyta, kaip ji turi būti pildoma. Be to, patvirtintas pavyzdinis paciento kuponas su atitinkama pildymo tvarka.

Minėtu įsakymu šiai kortelei suteiktas įstaigos, teikiančios medicininę pagalbą suaugusiems gyventojams, besinaudojantiems ambulatorinėmis sąlygomis, pagrindinio registracijos medicininio dokumento statusas.

Kuo ji skiriasi nuo senosios formos?

Naujoje apskaitos formoje gerokai padidintas informacijos turinys, detaliau nurodytos pildomos pareigybės. Ankstesnėje versijoje gydytojas užrašus galėjo daryti savo nuožiūra, dabar jie suvienodinti.

Reikėjo įvesti šią informaciją:
⦁ apie siauros medicinos specialistų ir skyriaus vedėjo konsultacijas;
⦁ apie Visos konferencijos komiteto posėdžio rezultatus;
⦁ apie rentgeno spindulių darymą;
⦁ dėl diagnozės nustatymo pagal 10-ąją tarptautinę ligų kvalifikaciją.

Kiekvienai specializuotai gydymo įstaigai ar jos specializuotai struktūrinei sričiai odontologijos, onkologijos, dermatologijos, psichologijos, ortodontijos, psichiatrijos ir narkologijos srityse yra sukurta sava ambulatorinė kortelė. Forma Nr.043-1/u, pavyzdžiui, pildoma ortodontiniams pacientams, Nr.030/u skirta ambulatorinio stebėjimo kontrolinei kortelei.

Asmenims, sergantiems psichikos ligomis ir priklausomybe nuo narkotikų, išduodama forma Nr.030-1/u-02. Jis patvirtintas Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2002 m. įsakymu Nr. 420.

Kaip jis pildomas?

Pirmojo asmens apsilankymo klinikoje metu registratūros darbuotoja užpildo duomenis tituliniame puslapyje. Bet paciento ambulatorinę kortelę gali užpildyti tik gydytojai.

Jei pacientas priklauso federalinių naudos gavėjų kategorijai, šalia kortelės numerio nurodoma „L“. Gydytojas turi tinkamai užregistruoti kiekvieno paciento apsilankymą klinikoje.

Ambulatorinėje kortelėje atsispindi:
⦁ kaip liga progresuoja;
⦁ kokias diagnostines ir gydomąsias priemones nuosekliai atlieka gydantis gydytojas.

Įrašas daromas atsargiai, rusų kalba, atitinkamoje skiltyje be jokių santrumpų. Jei reikia ką nors taisyti, tai daroma iš karto po klaidos padarymo ir turi būti patvirtinta gydytojo parašu.
Vaistų pavadinimams rašyti priimtina vartoti lotynų kalbą.

Sveikatos priežiūros darbuotojas registre užpildo pirmąjį lapą pagal paciento tapatybę patvirtinančių dokumentų duomenis. Darbo vietos ir padėties grafikai įrašomi pagal paciento žodžius. Formoje pateikiamos rekomendacijos, kaip užpildyti kiekvieną skyrių.

Užpildymo principai

Pildydami ambulatorinę kortelę, turėtumėte atsiminti keletą pagrindinių principų.

Ji turėtų būti aprašyta chronologine tvarka:
⦁ kokios būklės pacientas atvyko pas gydytoją;
⦁ kokios diagnostinės ir gydomosios procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinio, socialinio ir kitokio pobūdžio aplinkybės, turinčios įtakos pacientui patologinių jo savijautos pokyčių metu;
⦁ tyrimo ir gydymo proceso pabaigoje pacientui teikiamų rekomendacijų pobūdis.

Gydytojas, pildydamas formą, privalo laikytis visų teisinių aspektų.

Ambulatorinę kortelę sudaro blankai, kuriuose įrašoma ilgalaikė ir operatyvinė informacija.

Ant priekinių klijų lakštų esanti ilgalaikė informacija apima:
⦁ informacija, nukopijuota iš asmens dokumento;
⦁ kraujo grupė su Rh faktoriumi;
⦁ informacija apie ankstesnes infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
⦁ profilaktinių tyrimų rezultatai;
⦁ išrašytų narkotinių medžiagų sąrašas.

Operatyvinė informacija įrašoma į intarpus, kuriuose fiksuojami pirminio ir antrinio vizito pas vietinį terapeutą, gydytojus specializuotus, konsultacijų su skyriaus vedėju rezultatai.

Išrašas iš ambulatorinės kortelės

Išrašas yra 027/y formos sveikatos pažyma, kuri priklauso antrajai medicininių dokumentų dokumentų grupei. Jame pateikiama informacija apie ligas, patirtas gydant ambulatoriškai.

Jos, kaip ir visos šios grupės dokumentacijos, tikslas – greitai apsikeisti duomenimis apie pacientų sveikatą, kas padeda susieti atskirus sanitarinių-prevencinių ir gydomųjų priemonių etapus.

Išrašą pacientas gali pateikti darbdaviui informuoti apie ambulatorinio gydymo pabaigą. Jis neapmokamas, bet pateikiamas kartu su nedarbingumo pažymėjimu, jei pastarasis išduodamas ilgiau nei mėnesiui.

Šis dokumentas leidžia būti atleistas nuo pamokų ugdymo įstaigose.

Išraše pateikiama informacija apie pacientą, nurodant medicinos poliso numerį, surašyti jo nusiskundimai, ligos simptomai, medicininių apžiūrų ir tyrimų rezultatai bei pirminė diagnozė.

Visa informacija turi visiškai atitikti esančią ambulatorinėje kortelėje.

Ištrauka gali būti naudojama tolimesnėms medicininėms procedūroms skirti.

025/у 04 forma į apyvartą išleista 2004 m. Formą sukūrė Sveikatos apsaugos ministerija. Patvirtinantis dokumentas - Užsakymo numeris 255. Ambulatorinę medicininę pažymą 025/u 04 forma naudoja ambulatorinę pagalbą teikiančios įstaigos (nesuteikiančios lovos).

025/у 04 forma pildoma paciento pirminio vizito į įstaigą metu arba atvykus į namus suteikti medicinos paslaugų. Vienam pacientui vienoje įstaigoje sukuriama viena kortelės kopija. Jei pacientą apžiūri keli specialistai, apskaitai jie naudoja tą patį dokumentą. Pirminės dokumentacijos dubliavimas neišvengiamai sukeltų painiavą ligos istorijoje ir apsunkintų gydymą.

Ambulatorine kortele 025/у 04 forma gali naudotis visos medicinos ambulatorinės organizacijos, nepriklausomai nuo vietos ar specializacijos. Formą naudoja FAP ir sveikatos centrai. Formos vieta yra klinikos registratūra. Čia galite užpildyti tituliniame puslapyje esančią informaciją.

Medicinos įrašo forma 025/у 04 yra kraštovaizdžio tipo kortelė, kurioje yra titulinis lapas ir vidiniai puslapiai informacijai įvesti. Spausdinant forma daroma visiškai pagal formą. Esamo dokumento pakeitimai neleidžiami.

Kortelės formoje 025/у 04 yra svarbios asmeninės informacijos apie pacientą. Dokumente pateikiami ne tik pagrindiniai paso duomenys, bet ir telefono numeriai, kuriais galima susisiekti su pacientu, informacija apie darbo vietą. Būtina įvesti draudimo poliso numerį ir SNILS. Žmonėms, kurie turi kokių nors lengvatų, taip pat turite įvesti išmokos kodą. Jei yra negalia, užpildomas atitinkamas stulpelis. Formoje 025/у 04 taip pat pateikiama informacija apie adreso ir darbo vietos pasikeitimą.

Gydymo įstaigai medicininė kortelė (forma 025/у 04) yra pagrindinis piliečio, gaunančio ambulatorines paslaugas, dokumentas. Formoje pateikiama naujausia informacija apie pagrindines paciento diagnozuotas ligas. Informacija apie esamas ligas, kurioms taikomas ambulatorinis stebėjimas, įrašoma atitinkamuose stulpeliuose. Tai svarbus šaltinis gydančiam gydytojui.

Taip pat svarbi informacija apie tokius paciento parametrus kaip kraujo grupė, Rh faktorius ir vaistų netoleravimas. Šie duomenys atlieka svarbų vaidmenį teikiant tam tikrų rūšių skubią pagalbą ir chirurgines intervencijas.

Žemėlapyje yra palaidų lapų, apibūdinančių ligos dinamiką. Visi apsilankymai ar suteiktos paslaugos namuose yra fiksuojami. Formoje taip pat fiksuojami nedarbingumo pažymėjimų išdavimo atvejai. Gydymo metu pacientą gali prireikti hospitalizuoti stacionare. Tokiu atveju 025/у 04 forma perkeliama į ligoninę gydymo laikotarpiui ir įtraukiama į pagrindinį paciento medicininį įrašą ligoninėje.

Pirkite ambulatorinę medicininę kortelę 025/у 04

Paciento medicininės kortelės formą 025 galite įsigyti nuo 04 Maskvoje City Blank spaustuvėje. Ambulatorinės kortelės formą 025/у 04 galime pagaminti vienu egzemplioriumi arba atsispausdinti reikiamo dydžio partiją. Tam tikras skaičius formų gali būti sandėlyje. Pasitikrinkite prieinamumą su vadovais.

Atvykę į mūsų biurus galite asmeniškai pasiimti medicininę kortelę. Galite užsisakyti kurjerio pristatymą iki jūsų durų. Taip pat bendradarbiaujame su didžiausiomis laivybos kompanijomis, galime išsiųsti pirkinius į bet kurį Rusijos regioną. Galimas pristatymas paštu į norimą vietą.