1. Programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate este parte integrantă a programului teritorial de garanții de stat a asistenței medicale gratuite pentru cetățeni, aprobat în modul stabilit de legislația entității constitutive a Federației Ruse. Programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate se formează în conformitate cu cerințele stabilite prin programul de bază de asigurări obligatorii de sănătate.

2. Programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate cuprinde tipurile și condițiile de îngrijire medicală (inclusiv o listă de tipuri de îngrijiri medicale de înaltă tehnologie, care include metode de tratament), o listă a evenimentelor asigurate stabilite prin programul de asigurări obligatorii de sănătate de bază și o determină ținând cont de structura morbidității în entitatea constitutivă a Federației Ruse, de valorile standardelor pentru volumul de îngrijiri medicale acordate pentru o persoană asigurată, de standardele pentru costurile financiare pe unitatea de volum de îngrijire medicală per o persoană asigurată și standardele de sprijin financiar al programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate pentru fiecare asigurat. Valorile standardelor de costuri financiare pe unitatea de volum de îngrijire medicală per persoană asigurată specificate în această parte se stabilesc, de asemenea, conform listei de tipuri de îngrijiri medicale de înaltă tehnologie, care conține și metode de tratament.

3. Standardul de sprijin financiar al programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate poate depăși standardul de sprijin financiar al programului de asigurări obligatorii de sănătate de bază stabilit prin programul de asigurări obligatorii de sănătate de bază în cazul stabilirii unui volum suplimentar de acoperire de asigurare pentru evenimentele asigurate. stabilite prin programul de asigurări medicale obligatorii de bază, precum și în cazul stabilirii unei liste de cazuri de asigurare, tipuri și condiții de asistență medicală suplimentară față de cele stabilite prin programul de asigurări obligatorii de sănătate de bază.

4. Sprijinul financiar pentru programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate în cazurile specificate în partea 3 a prezentului articol se realizează prin plăți de la entitățile constitutive ale Federației Ruse plătite la bugetul fondului teritorial, în cuantumul diferenței dintre standardul de sprijin financiar pentru programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate și standardul de sprijin financiar pentru programele de asigurări de sănătate obligatorii de bază, ținând cont de numărul de persoane asigurate de pe teritoriul unei entități constitutive a Federației Ruse.

5. În cazul în care se stabilește un volum suplimentar de acoperire de asigurare pentru evenimentele asigurate stabilite prin programul de asigurări obligatorii de sănătate de bază, programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate trebuie să furnizeze o listă cu domeniile de utilizare a fondurilor de asigurări obligatorii de sănătate.

6. Programul teritorial de asigurare medicală obligatorie, ca parte a implementării programului de asigurări medicale obligatorii de bază, determină pe teritoriul unei entități constitutive a Federației Ruse metodele de plată pentru îngrijirea medicală acordată persoanelor asigurate sub asigurarea medicală obligatorie, structura tarifului pentru plata asistenței medicale, conține un registru al organizațiilor medicale care participă la implementarea programelor teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate, determină condițiile de acordare a asistenței medicale în acestea, precum și valorile țintă pentru criterii. pentru disponibilitatea și calitatea îngrijirilor medicale.

7. Programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate poate cuprinde o listă a cazurilor de asigurare, a tipurilor și condițiilor de asistență medicală în plus față de cele stabilite prin programul de asigurări obligatorii de sănătate de bază, sub rezerva cerințelor stabilite de programul de asigurări obligatorii de sănătate de bază.

8. Atunci când programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate stabilește o listă de evenimente asigurate, tipuri și condiții pentru acordarea asistenței medicale, pe lângă cele stabilite prin programul de asigurări obligatorii de sănătate de bază, programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate trebuie să cuprindă și valorile. a standardelor privind volumul de îngrijiri medicale acordate pentru o persoană asigurată, standardele de costuri financiare pe unitatea de volum de acordare a îngrijirilor medicale pe o persoană asigurată, valoarea standardului de sprijin financiar pe o persoană asigurată, metodele de plata îngrijirilor medicale acordate în cadrul asigurării obligatorii de sănătate persoanelor asigurate, structura tarifară pentru plata asistenței medicale, registrul organizațiilor medicale care participă la implementarea programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, condițiile de acordare a asistenței medicale în astfel de organizații medicale.

9. Pentru a dezvolta un proiect de program teritorial de asigurări medicale obligatorii într-o entitate constitutivă a Federației Ruse, este creată o comisie pentru elaborarea unui program teritorial de asigurare obligatorie de sănătate, care include reprezentanți ai organului executiv al entității constitutive a Federației Ruse, autorizați de către cel mai înalt organ executiv al puterii de stat al entității constitutive a Federației Ruse, fondul teritorial, organizațiile medicale de asigurări și organizațiile medicale, reprezentanții organizațiilor non-profit profesionale medicale sau asociațiile acestora (sindicatele) și sindicatele lucrătorilor medicali sau ai acestora asociații (asociații) care operează pe teritoriul unei entități constitutive a Federației Ruse, pe bază de paritate. Comisia pentru elaborarea unui program teritorial de asigurări obligatorii de sănătate se formează și își desfășoară activitățile în conformitate cu reglementările, care sunt anexă la regulile asigurărilor obligatorii de sănătate.

(vezi textul din ediția anterioară)

10. Volumele de îngrijiri medicale stabilite prin programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate se repartizează prin hotărâre a comisiei specificate în partea 9 a prezentului articol între organizațiile de asigurări medicale și între organizațiile medicale în funcție de numărul, sexul și vârsta asiguraților, numărul de asigurați anexați la organizațiile medicale care oferă îngrijiri ambulatoriu, precum și nevoile medicale ale asiguraților. Volumele de îngrijiri medicale furnizate de programul teritorial de asigurare medicală obligatorie al entității constitutive a Federației Ruse, în care asiguraților li s-a emis o poliță de asigurare medicală obligatorie, includ volumele de asistență medicală acordată acestor asigurați în afara teritoriului această entitate constitutivă a Federației Ruse.

Capacitatea cetățenilor de a primi îngrijiri medicale gratuit depinde de conținutul sistemului de asigurări obligatorii de sănătate de bază și teritoriale. Acestea conțin o listă de tipuri specifice de asistență, servicii și proceduri pe care se pot baza asigurații. În acest articol vom analiza ce diferențe există între aceste programe de asigurare medicală obligatorie, care sunt caracteristicile programului teritorial, precum și de către cine și de ce este dezvoltat.

Diferența dintre programul teritorial și cel de bază

Pachetul de bază de asigurare medicală obligatorie conține o listă detaliată a bolilor și afecțiunilor care sunt clasificate ca evenimente asigurate, o clasificare a tipurilor și standardelor pentru volumul asistenței acordate, principiul calculării tarifului, modalitățile de plată etc. Funcționează în toată Federația Rusă. Aceasta înseamnă că, dacă, de exemplu, un rezident al Moscovei s-a simțit rău în timpul călătoriei sale la Novosibirsk și a mers la clinica locală, atunci asistența medicală i se va oferi exact în conformitate cu planul de bază.

Programul teritorial, la rândul său, se aplică doar unei anumite regiuni și oferă posibilitatea de a utiliza serviciile incluse în acesta doar rezidenților acestei regiuni. Documentul conține următoarele puncte:

• Lista evenimentelor asigurate și procedura de acordare a îngrijirilor medicale (va include neapărat întreaga listă din programul de bază, dar poate conține prevederi suplimentare);
• Calcule financiare ale costului serviciilor prestate proporțional cu o persoană asigurată;
• Indicatori ai accesibilității și calității asistenței medicale oferite în regiune.

Astfel, principala diferență între aceste sisteme de asigurări de sănătate se bazează pe teritorialitate și pe lista tipurilor de servicii medicale. Cu toate acestea, partea teritorială a asigurării medicale obligatorii trebuie să respecte principiile și condițiile generale ale sistemului de bază și să cuprindă toate drepturile garantate cetățenilor.

Scopul de bază al programelor regionale este formarea unei liste extinse de domenii de asistență medicală disponibile rezidenților unei anumite entități constitutive a Federației Ruse, precum și indicatorii de tarife și procedura de furnizare a acesteia. Prin urmare, conținutul listelor regionale de îngrijire medicală poate varia semnificativ în funcție de diferite regiuni.

Ce funcții îndeplinește?

Scopul principal al programului teritorial este dezvoltarea sistemului de sănătate într-o anumită regiune, ținând cont de specificul și caracteristicile acestuia. Chestia este că Federația Rusă este un stat foarte mare, cu diferite standarde de viață, climă, natură și număr de lucrători medicali din fiecare regiune. Prin urmare, pentru funcționarea deplină a sectorului de sănătate, serviciile de asigurări trebuie adaptate la caracteristicile entității constitutive a Federației Ruse. De exemplu, o anumită boală poate fi practic nemaiauzită în majoritatea statului și, prin urmare, nu este inclusă în politica generală. Cu toate acestea, într-o anumită regiune, epidemiile de boli sunt constante și, ca urmare, evenimentul asigurat corespunzător va fi inclus în programul teritorial.

Același lucru este valabil și pentru finanțarea asigurărilor de sănătate - componența de sex și vârstă a persoanelor asigurate, numărul de instituții medicale și tarifele pentru serviciile prestate diferă în diferite regiuni. În plus, dacă pentru un eveniment asigurat identic (comparativ cu programul de bază) sprijinul financiar este mult supraestimat, atunci documentul ar trebui să detalieze lista zonelor pentru care se preconizează alocarea de fonduri suplimentare.

Procedura de elaborare si aprobare a programului teritorial de asigurare medicala obligatorie

Rambursarea către instituțiile medicale a costului asistenței medicale acordate se efectuează conform regulilor și tarifelor reglementate în partea teritorială a programului de asigurare medicală obligatorie. Finanțarea se asigură din fondurile bugetare ale Fondului Teritorial de Asigurări Medicale Obligatorii, care se constituie în următoarele moduri:

• Prin contribuțiile plătite de angajatori pentru angajați;
• În cheltuiala contribuțiilor plătite de o entitate constitutivă a Federației Ruse pentru persoanele care nu lucrează;
• Datorită subvențiilor de la bugetele federale și regionale care vizează egalizarea condițiilor de finanțare a TFOMS ale diferitelor entități constitutive ale Federației Ruse.

Dezvoltarea de proiectare a părții teritoriale a programului de asigurare medicală obligatorie se realizează independent în fiecare entitate constitutivă a Federației Ruse, prin crearea unei comisii speciale. Acesta trebuie să includă:

• Funcționari ai autorităților regionale;
• Reprezentanți ai TFOMS;
• Funcționari ai instituțiilor medicale;
• Firme de asigurari.

Pregătirea programului regional se realizează pe baza informațiilor din monitorizarea anuală a volumului și calității asistenței medicale, care este efectuată de autoritățile entităților constitutive ale Federației Ruse pentru a asigura protecția sănătății publice. Autoritatea de aprobare a programului teritorial de asigurare medicală obligatorie intră în competența organelor executive regionale, iar modificările acestuia sunt permise în cazurile în care este necesară modificarea unuia sau mai multor criterii.

Actualizat la 13.01.2020

Tipurile de calitate și condițiile pentru furnizarea de asistență medicală sunt determinate de Programul teritorial de garanții de stat a asistenței medicale gratuite pentru cetățeni din orașul Moscova pentru 2020 și pentru perioada de planificare 2021 și 2022

Program medical obligatoriu teritorial

Asigurarea orașului Moscova

(Extract din Decretul Guvernului Moscovei nr. 1822-PP din 24 decembrie 2019)

4.1. Dezvoltarea sistemului de asigurări obligatorii de sănătate în orașul Moscova este realizată de Fondul de asigurări obligatorii de sănătate a orașului Moscova, ca parte a implementării legislației Federației Ruse privind asigurarea obligatorie de sănătate, care prevede implementarea unui set de măsuri care vizează creșterea eficienței socio-economice a sistemului de asigurări obligatorii de sănătate, asigurarea utilizării direcționate și raționale a fondurilor de asigurări obligatorii de sănătate asigurarea medicală, modernizarea, dezvoltarea și asigurarea funcționării neîntrerupte a sistemului informațional al asigurărilor obligatorii de sănătate prin utilizarea tehnologii informaționale moderne, hardware, software și telecomunicații prin asigurarea înregistrării personalizate a informațiilor despre îngrijirea medicală acordată și protecția datelor cu caracter personal.

4.2. În vederea creării unor măsuri organizatorice care să asigure, în cazul unui eveniment asigurat, garanții de acordare gratuită a îngrijirilor medicale cetățenilor în detrimentul asigurării obligatorii de sănătate, inclusiv oportunitatea acordării asistenței medicale menționate, în orașul Moscova:

4.2.1. Acceptarea cererilor relevante pe hârtie și emiterea de polițe de asigurare medicală obligatorie pe baza unor astfel de cereri, pe lângă organizațiile de asigurări medicale care operează în domeniul asigurării medicale obligatorii în orașul Moscova, se realizează și de către Instituția Bugetarului de Stat a orașul Moscova „Centre multifuncționale pentru furnizarea de servicii publice ale orașului Moscova” pe baza acordului relevant între autoritățile specificate
instituție și Fondul de asigurări medicale obligatorii a orașului Moscova și ținând cont de acordurile încheiate de această instituție cu organizațiile de asigurări medicale care activează în domeniul asigurării medicale obligatorii în orașul Moscova.

4.2.2. Trimiterea cererilor relevante în formă electronică este posibilă folosind subsistemul „cont personal” al sistemului de informații de stat „Portalul serviciilor (funcțiilor) de stat și municipale ale orașului
Moscova" sau prin contul personal al unei persoane asigurate în cadrul asigurării obligatorii de sănătate pe site-ul oficial al Fondului de asigurări obligatorii de sănătate a orașului Moscova, cu emiterea ulterioară a polițelor de asigurare obligatorie de sănătate la astfel de cereri de către Instituția bugetară de stat a orașului Moscova " Centre multifuncționale
prestarea de servicii publice a orașului Moscova” în baza acordului specificat în clauza 4.2.1 din Programul teritorial, sau de către o organizație medicală de asigurări, în funcție de locul de primire a poliței de asigurare obligatorie de sănătate, ales de către persoană asigurată în cadrul asigurării obligatorii de sănătate la depunerea cererii corespunzătoare.

4.3. Programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, ca parte integrantă a programului teritorial, creează un mecanism unificat pentru ca cetățenii din rândul celor asigurați de asigurări obligatorii de sănătate (denumite în continuare și asigurați de asigurări obligatorii de sănătate) să își exercite drepturile de a beneficia de servicii medicale gratuite. îngrijire în detrimentul caselor de asigurări obligatorii de sănătate.

4.4. Scopul implementării Programului teritorial de asigurare medicală obligatorie este acordarea, în cadrul programului de asigurări medicale obligatorii de bază, asistență medicală gratuită de volum garantat și de calitate corespunzătoare asiguraților cu asigurare medicală obligatorie din organizațiile medicale cuprinse în Registrul medical. organizaţii care activează în domeniul asigurării medicale obligatorii.

4.5. În cadrul Programului Teritorial de Asigurare Medicală Obligatorie, asigurații cu asigurare medicală obligatorie:

4.5.1. Se acordă în organizațiile medicale care participă la implementarea Programului teritorial de asigurări medicale obligatorii, asistență medicală primară, inclusiv asistență preventivă, ambulanță, inclusiv ambulanță specializată, asistență medicală și evacuare medicală (cu excepția evacuării sanitare aviatice), specializată, inclusiv înaltă. asistenta medicala tehnologica, ale caror tipuri sunt incluse in Sectiunea I din Anexa 12 la Programul Teritorial, pentru boli si afectiuni specificate in Sectiunea 3 din Programul Teritorial (cu exceptia bolilor cu transmitere sexuala cauzate de virusul imunodeficientei umane, imunodeficienta dobandita). sindrom, tuberculoză, tulburări mintale și tulburări de comportament) .

4.5.2. Se efectuează măsuri preventive, inclusiv examenul clinic, observarea clinică a bolilor și afecțiunilor specificate în secțiunea 3 din Programul teritorial (cu excepția bolilor cu transmitere sexuală cauzate de virusul imunodeficienței umane, a sindromului de imunodeficiență dobândită, a tuberculozei, a tulburărilor mintale și a tulburărilor de comportament). ), și examinările medicale preventive ale anumitor categorii de cetățeni precizate la secțiunea 3 din Programul teritorial, precum și măsurile de reabilitare medicală efectuate în organizațiile medicale în regim ambulatoriu și internat și în spital de zi, măsuri pentru efectuarea substituției renale. terapie, măsuri pentru utilizarea tehnologiilor de reproducere asistată (inclusiv fertilizarea in vitro), inclusiv furnizarea de medicamente în conformitate cu legislația Federației Ruse.

4.5.3. Examinările (examinările) medicale preventive ale minorilor sunt efectuate pentru a obține permisiunea de a se angaja în educație fizică și sport, inclusiv activități recreative, eliberate sub formă de certificate de absență (prezență) a contraindicațiilor medicale pentru astfel de activități.

4.5.4. Înregistrarea și eliberarea adeverințelor care confirmă absența (prezența) contraindicațiilor medicale pentru educația fizică, inclusiv pentru activități recreative, se efectuează pentru anumite categorii de cetățeni specificate în Secțiunea 3 din Programul teritorial, pe baza rezultatelor examinărilor medicale și medicale preventive. examene.

4.5.5. Screeningul audiologic se efectuează pentru nou-născuți și copii din primul an de viață.

4.6. În cadrul programului de asigurare medicală obligatorie teritorială, tratamentul infertilității este asigurat din motive medicale folosind tehnologii de reproducere asistată, inclusiv fertilizarea in vitro, precum și terapia de substituție renală:

4.6.1. Persoanele asigurate în cadrul asigurării obligatorii de sănătate în orașul Moscova, în direcția comisiilor relevante de selecție a pacienților create de Departamentul de Sănătate din Moscova, în sfera de asistență medicală stabilită de Comisia pentru dezvoltarea programului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate a orasului Moscova.

4.6.2. Persoanele asigurate în cadrul asigurării obligatorii de sănătate în alte entități constitutive ale Federației Ruse, în conformitate cu instrucțiunile comisiilor relevante create de autoritățile executive în domeniul asistenței medicale ale entităților constitutive ale Federației Ruse sau recursurile (petițiile) autorităților executive sau fonduri teritoriale de asigurări medicale obligatorii ale entităților constitutive ale Federației Ruse, cu decontări ulterioare între Fondul de asigurări medicale obligatorii a orașului Moscova și fondurile teritoriale de asigurări medicale obligatorii ale entităților constitutive ale Federației Ruse, în care au fost emise polițe de asigurare medicală obligatorie persoanelor indicate.

4.7. În cadrul Programului teritorial de asigurări medicale obligatorii, persoanele asigurate în cadrul asigurării obligatorii de sănătate din orașul Moscova:

4.7.1. Pentru neoplasmele maligne se acordă îngrijiri medicale de înaltă tehnologie pe lângă programul de asigurări obligatorii de sănătate de bază (Anexa 13 la Programul Teritorial) în organizațiile medicale specificate în Secțiunea 1 din Anexa 14 la Programul Teritorial.

4.7.2. Diagnosticul prenatal (antenatal) al tulburărilor de dezvoltare a copilului nestabilit prin programul de asigurări obligatorii de sănătate de bază se efectuează pentru femeile însărcinate din organizațiile medicale menționate la secțiunea 2 din Anexa 14 la Programul teritorial, conform listei cu astfel de servicii de diagnostic aprobate de către Acord tarifar pentru plata îngrijirilor medicale acordate în cadrul Programului teritorial de asigurare medicală obligatorie.

4.7.3. Tratamentul bolilor oncologice care predomină în structura morbidității în orașul Moscova se efectuează într-un spital de zi și în condiții de internare, cu furnizarea de medicamente prevăzute de un regim de tratament determinat în conformitate cu recomandarea clinică (metodologia medicală) pentru tratamentul bolilor oncologice.

4.7.4. Se desfășoară cu implicarea organizațiilor medicale din sistemul de sănătate de stat din Moscova care oferă asistență medicală primară; în cadrul programului de asigurări obligatorii de sănătate de bază, se efectuează examinarea medicală a persoanelor care stau în organizațiile de servicii sociale pentru pacienți internați, iar în prezența bolilor cronice, se efectuează examinarea medicală a acestor persoane.

4.7.5. Spitalizarea persoanelor situate în organizațiile de servicii sociale pentru pacienți internați se efectuează în organizațiile medicale ale sistemului de sănătate de stat al orașului Moscova, oferind asistență medicală specializată în condiții de internare, pentru a oferi asistență medicală specializată, inclusiv de înaltă tehnologie, dacă aceasta persoanele sunt identificate ca parte a unui examen medical sau atunci când efectuează observarea dispensară a bolilor și afecțiunilor care sunt indicații pentru furnizarea de îngrijiri medicale specializate, inclusiv de înaltă tehnologie, într-un cadru spitalicesc.

Programul teritorial de asigurare medicală obligatorie funcționează într-o regiune a Federației Ruse, iar în pregătirea acestuia sunt respectate toate prevederile cuprinse în programul de garantare a statului federal.

Vă vom spune cum se formează programele teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate, cum sunt reglementate acestea și ce caracteristici trebuie luate în considerare la elaborarea acestora.

↯ Mai multe articole în revistă

Principalul lucru din articol

Program teritorial

Programul teritorial de asigurare medicală obligatorie este format de fiecare regiune a Federației Ruse pe baza procedurii care este determinată de această regiune în mod independent și consacrată în legea relevantă.

Programele regionale de garantare de stat trebuie publicate pe internet în termen de 14 zile de la data semnării.

Fonduri în cadrul programului teritorial

Programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, care determină standardele și costul acordării asistenței medicale, este prevăzut de sistemul actual de asigurări medicale obligatorii.

În conformitate cu acest sistem, instituțiile medicale primesc fonduri cheltuite pentru îngrijiri medicale de la companiile de asigurări. Totodată, programul teritorial precizează criteriile pe care trebuie să le îndeplinească îngrijirile medicale și care trebuie respectate.

Baza interacțiunii cu compania de asigurări este un acord de plată și furnizare de servicii medicale. Forma standard a unui astfel de acord a fost aprobată prin ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 1355n din 24 decembrie 2012.

Volumul de îngrijiri medicale care ghidează instituțiile medicale este aprobat pentru anul. Aceste volume sunt defalcate trimestrial și pot fi ajustate ulterior.

Dacă se respectă procedura aprobată, se poate plăti pregătirea lucrătorilor din domeniul sănătății pe cheltuiala Fondului de asigurări medicale obligatorii? Care este procedura și ce trebuie făcut - vă vom spune în nota video.

Tipuri de finanțare

Programul se bazează pe principiul finanțării pe cap de locuitor a îngrijirilor medicale. Atunci când companiile de asigurări plătesc pentru îngrijiri medicale deja acordate, acestea iau în considerare câți asigurați sunt atașați la fiecare instituție medicală.

În plus, se ține cont de câți bani s-au cheltuit pe diverse tipuri de servicii medicale, pe baza listelor de cheltuieli care sunt incluse în programul teritorial de asigurări medicale obligatorii.

Modul de efectuare a calculelor sprijinului financiar este descris în detaliu în recomandările metodologice - scrisoarea Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 11-8/10/2-8266 și FFOMS nr. 12578/26/i din 22 decembrie, 2016.

Regulile aprobate prin ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse nr. 158n din 28.00.2011 descriu ce indicatori sunt luați în considerare de către companiile de asigurări la determinarea cuantumului provizionului pentru instituțiile medicale în ambulatoriu:

1. Numărul de persoane care sunt atașate la o instituție medicală.
2. Indicatori de tarife care se aplică la plata asistenței medicale.

Informații pentru fondurile teritoriale de asigurări medicale obligatorii

Instituțiile medicale trebuie să respecte programul teritorial. De asemenea, organizațiile trebuie să trimită următoarele informații către companiile de asigurări:

• date privind numărul de pacienți asigurați care au ales o instituție medicală pentru a beneficia de servicii medicale în ambulatoriu;
• lista pacienților repartizați într-o unitate medicală ambulatorie. Acest lucru este necesar pentru încheierea ulterioară a unui acord privind acordarea plății pentru îngrijirea medicală în sistemul de asigurări medicale obligatorii. În plus, aceste liste sunt modificate ulterior pe baza rapoartelor de reconciliere.

De asemenea, aceste date sunt furnizate fondului teritorial în termenele stabilite de comisia de formare a programului teritorial. Acest lucru este menționat mai detaliat în scrisoarea Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 11-9/10/2-5718 din 25 decembrie 2012.

Pentru a primi fondurile necesare, instituția medicală trebuie să depună o cerere de plată în avans la casa de asigurări în fiecare lună, înainte de data de 10, indicând cuantumul avansului și perioada pentru care este acordat.

Forma unei astfel de cereri este aprobată prin Recomandările metodologice ale fondului federal de asigurări medicale obligatorii scrisoarea nr. 9161/30-1/i din 30 decembrie 2011.

Suma avansului este limitată - nu mai mult de 50% din suma fondurilor care sunt furnizate lunar instituțiilor medicale ca plată pentru îngrijirea medicală acordată.

Există două excepții de la această regulă:

1. Poti creste avansul cu 20% fata de cel initial in trimestrul 2 si 3.
2. Puteți crește avansul la 95% din suma lunară a fondurilor în decembrie.

Programul prevede trimiterea următoarelor documente către compania de asigurări pentru a plăti îngrijirile medicale:

• facturile pentru îngrijiri medicale;
• registre de conturi în forma aprobată.

În cazul în care aceste documente nu sunt furnizate, sau sunt furnizate dar nu corespund realității, instituției medicale se vor aplica diverse sancțiuni. Prin urmare, fără această documentație, îngrijirea medicală nu poate fi plătită.

Facturi și registre de facturi

După cum am menționat mai sus, registrele de conturi și facturile de plată sunt cele mai importante documente care permit instituțiilor medicale să primească fonduri ca plată pentru îngrijirea medicală acordată.

Acestea indică volumul total al serviciilor medicale prestate pe tip, precum și tarifele aprobate pentru aceste unități.

Registrele de conturi furnizate reprezintă principalul motiv pentru inspecțiile organizațiilor de asigurări medicale în raport cu instituțiile medicale.

Controlul este efectuat de organizațiile de asigurări în conformitate cu Legea federală „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie”. Dacă în aceste documente sunt identificate erori în timpul controlului, instituției medicale pot fi aplicate sancțiuni financiare.

Așadar, dacă orice servicii nu ar fi trebuit plătite de instituția medicală sau au fost furnizate peste norma, suma pentru prestarea lor va fi dedusă din suma totală a fondurilor.

Cuantumul sancțiunilor se calculează conform metodelor și formulelor uniforme aprobate de Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale și de Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii.

Cu toate acestea, programul de asigurare medicală obligatorie permite instituțiilor medicale să finalizeze și facturile respinse și să le transmită din nou organizației de asigurări. Pentru aceasta se acordă un termen de 25 de zile lucrătoare de la data primirii adeverinței de la instituția medicală.

În cazul în care volumul efectiv al îngrijirilor medicale se dovedește a fi mai mare decât cel indicat în facturile de plată, luna viitoare se va reduce avansul pentru instituția medicală de la casa de asigurări cu suma excedentului.

Există excepții de la această situație:

• nivel ridicat de morbiditate a pacientului;
• creșterea tarifelor pentru îngrijiri medicale;
• modificarea numărului de asigurați;
• schimbări în sexul, vârsta și componența structurală a asiguraților.

Programul teritorial de asigurare medicală obligatorie permite instituțiilor medicale să cheltuiască fondurile primite de la organizațiile de asigurări numai pentru acele articole care au legătură directă cu procesul de acordare a asistenței medicale. Acest lucru rezultă din numeroasele explicații din Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii și programul de garantare a statului federal.

Sunt toate consumabilele incluse în programele teritoriale?

Programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate include toate acele consumabile care sunt specificate în partea de bază a programului? De exemplu, compozit pentru umpluturi - va fi inclus în programul regional?

Actualul program de garantare a statului, aprobat pentru perioada până în 2019, stabilește lista serviciilor medicale pe care pacienții le pot beneficia gratuit.

Programul este alcătuit ținând cont de standardele și procedurile medicale actuale; se iau în considerare și ratele de morbiditate și mortalitate, precum și caracteristicile sexului și vârstei pacienților etc.

Programul de bază include:

1. Volumele de îngrijiri medicale calculate pe pacient.
2. Cheltuieli pentru prestarea unui singur serviciu medical.
3. Standarde de acoperire medicală per persoană asigurată.
4. Criterii pentru calitatea și disponibilitatea asistenței medicale în detrimentul fondurilor de asigurări medicale obligatorii.
5. Cerințe pe care trebuie să le îndeplinească programele regionale.

Pe baza acestui fapt, partea de bază a programului de asigurare medicală obligatorie nu conține restricții privind utilizarea consumabilelor care sunt utilizate în furnizarea de diferite servicii medicale gratuite pacienților.

O poliță de asigurare obligatorie de sănătate oferă acces la servicii gratuite de asistență medicală. Dar știe toată lumea ce oportunități oferă polița de asigurare medicală obligatorie, ce este inclus în serviciul gratuit, ce tipuri de examinări și operații pot fi efectuate?

Acte legislative care reglementează sistemul de asigurări medicale obligatorii

Serviciile medicale gratuite sunt oferite ca parte a asigurării obligatorii de sănătate. Sistemul de asigurare medicală obligatorie garantează cetățenilor drepturi egale de a primi servicii medicale. Este reglementat de o serie de acte juridice:

• Legea nr. 326-FZ „Cu privire la asigurările obligatorii de sănătate în Federația Rusă”;
• Decretul Guvernului nr. 1403 „Cu privire la programul de garanții de stat a asistenței medicale gratuite pentru cetățeni pentru anul 2017 și pentru perioada de planificare 2018 și 2019”, care conține programul de asigurări medicale obligatorii de bază. Acest document, în special, explică ce este inclus în asigurarea medicală obligatorie în 2017;
• o serie de alte acte care permit cetățenilor să primească un volum minim garantat de servicii.

Cine are dreptul la asistență medicală gratuită?

Atât rușii (pe perioadă nedeterminată), cât și persoanele fără cetățenie rusă (cu o perioadă de valabilitate limitată) pot primi o poliță de asigurare medicală obligatorie. Prezența acestui document înseamnă că pacientul se află sub protecția societății de asigurări cu care a încheiat un acord.

Asistența medicală este asigurată de organizația medicală (atât instituțiile publice, cât și private participă la sistemul de asigurări medicale obligatorii) la care pacientul este atașat. În același timp, are dreptul de a schimba clinica și medicul curant o dată pe an și un număr nelimitat de ori atunci când se mută în alt loc de reședință. O dată pe an, aveți voie să vă schimbați asigurătorul; acest lucru trebuie făcut până la 1 noiembrie.

Lista serviciilor din polița de asigurare medicală obligatorie

Ce tipuri de îngrijiri medicale sunt disponibile în cadrul poliței, sunt incluse în ea metodele de diagnosticare de înaltă tehnologie, RMN-ul este inclus în lista serviciilor gratuite din asigurarea medicală obligatorie?
Legislația prevede următoarele forme de îngrijire medicală:

• urgență (ambulanță);
• ambulatoriu, inclusiv examinări (lista de bază include RMN, ecografie și metode endoscopice (gastroscopie, colonoscopie etc.);
• staționar:

- în cazurile de exacerbare a bolilor;
— trimitere pentru tratament și operații (serviciile disponibile includ chimioterapia, îndepărtarea adenomului de prostată, tratamentul bolilor ginecologice etc.);
— servicii medicale pentru gravide, precum și naștere, recuperare după aceasta, avorturi;
- când este necesară terapie intensivă (în caz de otrăvire, leziuni grave);

• high tech;
• paliativ.

Ultimul punct privind bolile grave a fost adăugat în 2017. În total, lista de bază include aproximativ 20 de cazuri pentru care sunt disponibile îngrijiri medicale gratuite.

Este permisă efectuarea masajului terapeutic, îndepărtarea papiloamelor, negilor - astfel de proceduri sunt prevăzute de polița de asigurare medicală obligatorie, care este inclusă în program? Având indicații pentru procedură, vă va permite să urmați un curs de masaj gratuit. În ceea ce privește defectele pielii, operația se va efectua gratuit dacă creșterea este sângerândă sau deteriorată, adică există pericol pentru viața și sănătatea pacientului.

În cadrul sistemului de asigurări medicale obligatorii există programe de bază și teritoriale: primul se aplică în toată țara, restul - în cadrul unui subiect specific al Federației Ruse. Lista serviciilor din cadrul programelor regionale este mai largă. Unele dintre ele oferă teste gratuite pentru chlamydia și spermogramă, unele teste de alergie (astfel de examinări, de exemplu, sunt efectuate în conformitate cu polița de asigurare medicală obligatorie la Moscova, regiunea Moscovei și Sankt Petersburg).

Din când în când, mass-media relatează despre inițiativele publice de a adăuga sau de a elimina acest sau acel serviciu din listă. Astfel, au fost discutate anterior propuneri de excludere a avortului din sistemul de asigurări medicale obligatorii și de includere în acesta a muncii unui nutriționist, dar nu au fost reflectate în actele legislative.

Servicii stomatologice sub polita de asigurare medicala obligatorie

Este disponibilă stomatologia gratuită în cadrul poliței de asigurare medicală obligatorie? Această întrebare îi interesează pe mulți, deoarece serviciile stomatologilor, după cum știm, nu sunt ieftine. Deci, ce oportunități oferă stomatologia în cadrul poliței de asigurare medicală obligatorie și ce este inclus în serviciul gratuit?
Un vizitator al unei clinici care participă la sistemul de asigurare medicală obligatorie poate conta pe:

• pentru primire, examinare și consultare;
• pentru prevenirea și tratamentul inflamației cavității bucale;
• pentru obturații dentare;
• pentru intervenție chirurgicală (extracția dinților, deschiderea unui abces etc.);
• pentru o examinare cu raze X.

Vă rugăm să rețineți că serviciile stomatologice sunt, de asemenea, supuse restricțiilor. De exemplu, umplerea nu va necesita plata dacă în timpul tratamentului se folosește material de ciment. Dar nu vor instala gratuit un sigiliu ușor.

Anumite servicii sunt posibile cu trimitere, de exemplu, chirurgul va efectua tunderea frenulului limbii la prezentarea unui certificat de la medicul ortodont.

Cum să afli dacă un serviciu este inclus în programul de asigurare medicală obligatorie?

Informațiile despre serviciile oferite gratuit sunt cuprinse în documentele de reglementare adoptate într-un anumit subiect. O listă detaliată este oferită și de instituțiile de sănătate și de companiile de asigurări care operează în sistemul de asigurări medicale obligatorii.
Nu există o listă cu serviciile de asigurări medicale obligatorii pe site-ul oficial de sănătate în anul 2018, dar din resursa Ministerului Sănătății puteți accesa site-ul de asigurări medicale obligatorii, unde sunt postate toate reglementările referitoare la sistemul de asigurări obligatorii de sănătate.