1. Teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja je sastavni dio teritorijalnog programa državnih garancija besplatne zdravstvene zaštite građanima, odobrenog na način utvrđen zakonodavstvom konstitutivnog entiteta Ruske Federacije. Teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja formira se u skladu sa zahtjevima utvrđenim osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja.

2. Program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja obuhvata vrste i uslove zdravstvene zaštite (uključujući listu vrsta visokotehnološke medicinske zaštite, koja uključuje metode lečenja), listu osiguranih slučajeva utvrđenih osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja i utvrđuje ga uzimajući u obzir strukturu morbiditeta u konstitutivnom entitetu Ruske Federacije, vrijednosti standarda za obim pružene medicinske pomoći po jednom osiguraniku, standarde za finansijske troškove po jedinici obima medicinske zaštite po jednom osiguranom licu i standarde finansijske podrške programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja po jednom osiguraniku. Vrijednosti standarda finansijskih troškova po jedinici obima medicinske zaštite po osiguraniku navedene u ovom dijelu utvrđuju se i prema listi vrsta visokotehnološke medicinske zaštite, koja sadrži i metode liječenja.

3. Standard za finansijsku podršku programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja može premašiti standard finansijske podrške osnovnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja utvrđen programom osnovnog obaveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju uspostavljanja dodatnog obima osiguranja za osigurane slučajeve. utvrđenih programom osnovnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao iu slučaju utvrđivanja liste slučajeva osiguranja, vrsta i uslova zdravstvene zaštite pored onih utvrđenih programom osnovnog obaveznog zdravstvenog osiguranja.

4. Finansijska podrška za program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja u slučajevima navedenim u dijelu 3. ovog člana vrši se uplatama konstitutivnih subjekata Ruske Federacije u budžet teritorijalnog fonda, u iznosu razlike između standard finansijske podrške za program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja i standard finansijske podrške za osnovne programe obaveznog zdravstvenog osiguranja uzimajući u obzir broj osiguranika na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije.

5. Ako se za osigurane slučajeve utvrđene osnovnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuje dodatni obim osiguranja, teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja mora da sadrži spisak oblasti za korišćenje sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

6. Teritorijalni program obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao dio realizacije osnovnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, utvrđuje na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije načine plaćanja zdravstvene zaštite osiguranim licima iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, tj. strukturu tarife za plaćanje zdravstvene zaštite, sadrži registar medicinskih organizacija koje učestvuju u realizaciji programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, utvrđuje uslove za pružanje zdravstvene zaštite u njima, kao i ciljne vrednosti za kriterijume. za dostupnost i kvalitet medicinske njege.

7. Program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja može sadržati spisak slučajeva osiguranja, vrsta i uslova zdravstvene zaštite pored onih utvrđenih programom osnovnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, u skladu sa uslovima utvrđenim programom osnovnog obaveznog zdravstvenog osiguranja.

8. Kada se teritorijalnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuje lista osiguranih slučajeva, vrsta i uslova za pružanje zdravstvene zaštite, pored onih utvrđenih programom osnovnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja mora sadržati i vrijednosti standarda obima pružene medicinske pomoći po jednom osiguraniku, standarda finansijskih troškova po jedinici obima pružanja medicinske pomoći po jednom osiguraniku, vrijednosti standarda novčane pomoći po jednom osiguraniku, načina plaćanje zdravstvene zaštite osiguranim licima po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja, struktura tarifa za plaćanje zdravstvene zaštite, registar medicinskih organizacija koje učestvuju u realizaciji teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, uslovi za pružanje zdravstvene zaštite u tim zdravstvenim organizacijama.

9. Za izradu nacrta programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja u konstitutivnom entitetu Ruske Federacije, formira se komisija za izradu programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, koja uključuje predstavnike izvršnog organa konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, ovlaštene od strane najvišeg izvršnog organa državne vlasti konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, teritorijalnog fonda, osiguravajućih medicinskih organizacija i medicinskih organizacija, predstavnika medicinskih profesionalnih neprofitnih organizacija ili njihovih udruženja (sindikata) i sindikata medicinskih radnika ili njihovih udruženja (udruženja) koja djeluju na teritoriji konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, na paritetnoj osnovi. Komisija za izradu teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja obrazuje se i obavlja svoje poslove u skladu sa propisima koji su prilog pravilnika o obaveznom zdravstvenom osiguranju.

(pogledajte tekst u prethodnom izdanju)

10. Obim zdravstvene zaštite utvrđen teritorijalnim programom obaveznog zdravstvenog osiguranja raspoređuje se odlukom komisije iz stava 9. ovog člana između organizacija zdravstvenog osiguranja i zdravstvenih organizacija na osnovu broja, pola i starosti osiguranika, broj osiguranika pri zdravstvenim organizacijama koje pružaju ambulantnu negu, kao i zdravstvene potrebe osiguranih lica. Obim medicinske njege koju pruža program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, u kojem je osiguranicima izdata polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja, uključuje obim zdravstvene zaštite pružene ovim osiguranicima van teritorije Ruske Federacije. ovog konstitutivnog entiteta Ruske Federacije.

Mogućnost građana da dobiju besplatnu zdravstvenu zaštitu zavisi od sadržaja osnovnog i teritorijalnog sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja. Sadrže spisak konkretnih vrsta pomoći, usluga i procedura na koje osiguranici mogu računati. U ovom članku ćemo pogledati koje su razlike između ovih programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, koje su karakteristike teritorijalnog programa, kao i ko i zašto ga razvija.

Razlika između teritorijalnog programa i osnovnog

Osnovni paket obaveznog zdravstvenog osiguranja sadrži detaljnu listu bolesti i oboljenja koja se svrstavaju u osigurane slučajeve, klasifikaciju vrsta i standarda za obim pružene pomoći, princip obračuna tarife, načine plaćanja itd. Djeluje širom Ruske Federacije. To znači da ako se, na primjer, stanovnik Moskve osjeća loše tokom svog putovanja u Novosibirsk i ode u lokalnu kliniku, tada će mu medicinska njega biti pružena tačno u skladu sa osnovnim planom.

Teritorijalni program se, zauzvrat, odnosi samo na određenu regiju i pruža mogućnost korištenja usluga uključenih u njega samo stanovnicima ove regije. Dokument sadrži sljedeće tačke:

• Spisak osiguranih slučajeva i postupak pružanja medicinske zaštite (obavezno će sadržavati čitavu listu iz osnovnog programa, ali može sadržavati i dodatne odredbe);
• Finansijski obračun troškova pruženih usluga srazmjerno jednom osiguraniku;
• Indikatori dostupnosti i kvaliteta medicinske zaštite koja se pruža u regionu.

Dakle, glavna razlika između ovih sistema zdravstvenog osiguranja je zasnovana na teritorijalnosti i listi vrsta medicinskih usluga. Ipak, teritorijalni dio obaveznog zdravstvenog osiguranja mora biti u skladu sa opštim principima i uslovima osnovnog sistema i sadržavati sva prava zagarantovana građanima.

Osnovna svrha regionalnih programa je formiranje proširene liste područja medicinske pomoći koja je dostupna stanovnicima određenog konstitutivnog entiteta Ruske Federacije, kao i tarifni indikatori i postupak za njeno pružanje. Stoga se sadržaj regionalnih lista medicinske zaštite može značajno razlikovati ovisno o različitim regijama.

Koje funkcije obavlja?

Osnovna svrha teritorijalnog programa je razvoj zdravstvenog sistema u određenom regionu, uzimajući u obzir njegove specifičnosti i karakteristike. Stvar je u tome da je Ruska Federacija veoma velika država sa različitim životnim standardom, klimom, prirodom i brojem medicinskih radnika u svakoj regiji. Stoga, za potpuno funkcioniranje zdravstvenog sektora, usluge osiguranja moraju biti prilagođene karakteristikama konstitutivnog entiteta Ruske Federacije. Na primjer, određena bolest se može praktički ne čuti u većini država, pa stoga nije uključena u opštu politiku. Međutim, u jednoj specifičnoj regiji epidemije bolesti su stalne, pa će kao rezultat odgovarajući osigurani slučaj biti uključen u teritorijalni program.

Isto važi i za finansiranje zdravstvenog osiguranja – polna i starosna struktura osiguranika, broj zdravstvenih ustanova i tarife za usluge koje se pružaju razlikuju se u različitim regionima. Štaviše, ako je za identičan (u odnosu na osnovni program) osigurani slučaj finansijska podrška znatno precijenjena, onda u dokumentu treba detaljno navesti listu oblasti za koje se planira dodijeliti dodatna sredstva.

Postupak izrade i odobravanja teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja

Naknada zdravstvenih ustanova za troškove pružene zdravstvene zaštite vrši se prema pravilima i tarifama propisanim u teritorijalnom dijelu programa obaveznog zdravstvenog osiguranja. Finansiranje se obezbjeđuje iz budžetskih sredstava Teritorijalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja, koji se formira na sljedeće načine:

• Kroz doprinose koje poslodavci plaćaju za zaposlene;
• Na teret doprinosa koje plaća konstitutivni entitet Ruske Federacije za neradna lica;
• Zbog subvencija iz federalnog i regionalnog budžeta u cilju izjednačavanja uslova za finansiranje TFOMS-a različitih konstitutivnih entiteta Ruske Federacije.

Razvoj dizajna teritorijalnog dijela programa obaveznog zdravstvenog osiguranja provodi se samostalno u svakom konstitutivnom entitetu Ruske Federacije stvaranjem posebne komisije. Mora uključivati:

• Službenici regionalnih vlasti;
• Predstavnici TFOMS-a;
• Službenici zdravstvenih ustanova;
• Osiguravajuća društva.

Priprema regionalnog programa vrši se na osnovu informacija iz godišnjeg praćenja obima i kvaliteta medicinske zaštite, koje sprovode organi vlasti konstitutivnih entiteta Ruske Federacije radi osiguranja zaštite javnog zdravlja. Ovlašćenje za odobravanje programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja je u nadležnosti područnih organa izvršne vlasti, a njegove izmjene su dozvoljene u slučajevima kada je potrebno izmijeniti jedan ili više kriterijuma.

Ažurirano 13.1.2020

Vrste kvaliteta i uslova za pružanje medicinske zaštite utvrđeni su Teritorijalnim programom državnih garancija besplatne medicinske zaštite građanima grada Moskve za 2020. i za planski period 2021. i 2022.

Teritorijalni obavezni medicinski program

Osiguranje grada Moskve

(Izvod iz Uredbe Vlade Moskve br. 1822-PP od 24. decembra 2019.)

4.1. Razvoj sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja u gradu Moskvi sprovodi Fond obaveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve u okviru implementacije zakonodavstva Ruske Federacije o obaveznom zdravstvenom osiguranju, koje predviđa implementaciju seta mjere usmjerene na povećanje socio-ekonomske efikasnosti sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja, obezbjeđivanje ciljanog i racionalnog korištenja sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.zdravstveno osiguranje, modernizacija, razvoj i osiguranje nesmetanog funkcionisanja informacionog sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja korištenjem savremene informacione tehnologije, hardver, softver i telekomunikacije obezbeđivanjem personalizovanog evidentiranja informacija o pruženoj medicinskoj zaštiti i zaštiti ličnih podataka.

4.2. U cilju kreiranja organizacionih mjera koje imaju za cilj da u slučaju osiguranog slučaja osiguraju garancije besplatnog pružanja zdravstvene zaštite građanima na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući i blagovremenost pružanja navedene medicinske zaštite, u gradu Moskva:

4.2.1. Prihvatanje relevantnih prijava na papiru i izdavanje polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja na osnovu takvih prijava, pored organizacija za zdravstveno osiguranje koje posluju u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja u gradu Moskvi, obavlja i Državna budžetska institucija grada Moskve "Multifunkcionalni centri za pružanje javnih usluga grada Moskve" na osnovu relevantnog sporazuma između navedenih
ustanove i Fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve i uzimajući u obzir ugovore koje je ova institucija zaključila sa organizacijama zdravstvenog osiguranja koje rade u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja u gradu Moskvi.

4.2.2. Podnošenje relevantnih prijava u elektronskom obliku moguće je korišćenjem podsistema „lični račun“ državnog informacionog sistema „Portal državnih i opštinskih usluga (funkcija) grada
Moskva" ili putem ličnog računa osobe osigurane po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja na službenoj web stranici Fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve uz naknadno izdavanje polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja po takvim zahtjevima Državne proračunske institucije grada Moskve " Multifunkcionalni centri
pružanje javnih usluga grada Moskve" na osnovu sporazuma navedenog u tački 4.2.1 Teritorijalnog programa, ili od strane zdravstvene organizacije osiguranja, u zavisnosti od mjesta prijema polise obaveznog zdravstvenog osiguranja, koju odabere lice osigurano iz obaveznog zdravstvenog osiguranja prilikom podnošenja odgovarajuće prijave.

4.3. Program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao sastavni dio teritorijalnog programa, stvara jedinstveni mehanizam da građani iz reda osiguranika obaveznog zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu: osiguranici obaveznog zdravstvenog osiguranja) ostvaruju svoja prava na besplatno liječenje. zbrinjavanje na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

4.4. Cilj sprovođenja Programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja je da se osiguranicima obaveznog zdravstvenog osiguranja u zdravstvenim organizacijama uključenim u Registar medicinskih osiguranja, u okviru osnovnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, osigura besplatna zdravstvena zaštita garantovanog obima i odgovarajućeg kvaliteta. organizacije koje djeluju u oblasti obaveznog zdravstvenog osiguranja.

4.5. U okviru Programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, osiguranici obaveznog zdravstvenog osiguranja:

4.5.1. Pruža se u medicinskim organizacijama koje učestvuju u implementaciji Programa teritorijalnog obaveznog medicinskog osiguranja, primarna zdravstvena zaštita, uključujući preventivnu zaštitu, hitna pomoć, uključujući specijaliziranu ambulantu, medicinsku njegu i medicinsku evakuaciju (osim evakuacije sanitarne avijacije), specijaliziranu, uključujući visoko- tehnička medicinska njega, vrste koje su uključene u Odjeljku I Dodatka 12 Teritorijalnog programa, za bolesti i stanja navedena u Odjeljku 3 Teritorijalnog programa (osim spolno prenosivih bolesti uzrokovanih virusom ljudske imunodeficijencije, stečene imunodeficijencije sindrom, tuberkuloza, mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja).

4.5.2. Provode se preventivne mjere, uključujući klinički pregled, kliničko posmatranje bolesti i stanja navedenih u tački 3. Teritorijalnog programa (osim spolno prenosivih bolesti uzrokovanih virusom humane imunodeficijencije, sindroma stečene imunodeficijencije, tuberkuloze, mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja). ), te preventivni zdravstveni pregledi pojedinih kategorija građana iz tačke 3. Teritorijalnog programa, kao i mjere medicinske rehabilitacije koje se sprovode u medicinskim organizacijama na ambulantnoj i stacionarnoj osnovi iu dnevnoj bolnici, mjere za provođenje bubrežne zamjene terapija, mjere za korištenje potpomognutih reproduktivnih tehnologija (uključujući vantjelesnu oplodnju), uključujući nabavku lijekova u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije.

4.5.3. Preventivni medicinski pregledi (pregledi) maloljetnika obavljaju se radi dobijanja dozvole za bavljenje fizičkim vaspitanjem i sportom, uključujući i rekreativne aktivnosti, koji se izdaju u obliku potvrde o odsustvu (prisustvu) medicinskih kontraindikacija za te aktivnosti.

4.5.4. Registracija i izdavanje uvjerenja o nepostojanju (prisustvu) medicinskih kontraindikacija za fizičku kulturu, uključujući rekreativne aktivnosti, vrši se za određene kategorije građana navedene u Odjeljku 3 Teritorijalnog programa, na osnovu rezultata ljekarskih pregleda i preventivnih medicinskih pregleda. pregledi.

4.5.5. Audiološki skrining se provodi za novorođenčad i djecu prve godine života.

4.6. U okviru programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, liječenje neplodnosti se iz medicinskih razloga provodi uz pomoć potpomognutih reproduktivnih tehnologija, uključujući vantjelesnu oplodnju, kao i nadomjesnu terapiju bubrega:

4.6.1. Osobe osigurane po obaveznom zdravstvenom osiguranju u gradu Moskvi, u skladu sa odgovarajućim komisijama za odabir pacijenata koje je formiralo Ministarstvo zdravlja Moskve, u okviru zdravstvene zaštite koju uspostavlja Komisija za razvoj teritorijalnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve.

4.6.2. Osobe osigurane po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja u drugim konstitutivnim entitetima Ruske Federacije, u skladu sa uputstvima nadležnih komisija koje su formirali organi izvršne vlasti u oblasti zdravstvene zaštite konstitutivnih subjekata Ruske Federacije, ili žalbe (peticije) izvršnih organa vlasti ili teritorijalni fondovi obaveznog zdravstvenog osiguranja konstitutivnih entiteta Ruske Federacije sa naknadnim obračunima između Fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve i teritorijalnih fondova obaveznog zdravstvenog osiguranja konstitutivnih entiteta Ruske Federacije, u kojima su izdate polise obaveznog zdravstvenog osiguranja naznačenim licima.

4.7. U okviru Programa teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, osobe osigurane u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja u gradu Moskvi:

4.7.1. Visokotehnološka zdravstvena zaštita malignih novotvorina pruža se pored osnovnog programa obaveznog zdravstvenog osiguranja (Prilog 13 Teritorijalnog programa) u medicinskim organizacijama navedenim u Odjeljku 1 Priloga 14 Teritorijalnog programa.

4.7.2. Prenatalna (antenatalna) dijagnostika poremećaja u razvoju djeteta koji nisu utvrđeni programom osnovnog obaveznog zdravstvenog osiguranja provodi se za trudnice u zdravstvenim organizacijama navedenim u odjeljku 2. Dodatka 14 Teritorijalnog programa, prema listi takvih dijagnostičkih usluga koju odobrava Tarifni ugovor za plaćanje zdravstvene zaštite po programu Teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja.

4.7.3. Liječenje onkoloških bolesti koje prevladavaju u strukturi morbiditeta u gradu Moskvi odvija se u dnevnoj bolnici i stacionarnim uslovima, uz obezbjeđivanje lijekova predviđenim režimom liječenja utvrđenim u skladu sa kliničkom preporukom (medicinskom metodologijom) za liječenje onkoloških bolesti.

4.7.4. Obavlja se uz učešće medicinskih organizacija Moskovskog državnog sistema zdravstvene zaštite koje pružaju primarnu zdravstvenu zaštitu, u okviru programa osnovnog obaveznog zdravstvenog osiguranja vrši se zdravstveni pregled lica koja borave u stacionarnim organizacijama socijalne zaštite, a u prisutnost hroničnih bolesti, vrši se ljekarski pregled ovih osoba.

4.7.5. Hospitalizacija osoba koje se nalaze u stacionarnim organizacijama socijalne zaštite obavlja se u medicinskim organizacijama državnog sistema zdravstvene zaštite grada Moskve, koje pružaju specijalizovanu medicinsku negu u stacionarnim uslovima, radi pružanja specijalizovane, uključujući i visokotehnološke, medicinske njege ako je takva lica se identifikuju u okviru lekarskog pregleda ili prilikom obavljanja dispanzerskog nadzora bolesti i stanja koja su indikacija za pružanje specijalizovane, uključujući i visokotehnološke, medicinske nege u bolničkom okruženju.

Program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja djeluje u okviru jednog regiona Ruske Federacije, a pri njegovoj izradi poštuju se sve odredbe sadržane u programu saveznih državnih garancija.

Reći ćemo vam kako se formiraju teritorijalni programi obaveznog zdravstvenog osiguranja, kako je to regulirano i koje karakteristike treba uzeti u obzir pri njihovom sastavljanju.

↯ Više članaka u časopisu

Glavna stvar u članku

Teritorijalni program

Program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja formira svaki region Ruske Federacije na osnovu postupka koji ovaj region samostalno utvrđuje i koji je propisan relevantnim zakonom.

Regionalni programi državne garancije moraju biti objavljeni na Internetu u roku od 14 dana od dana potpisivanja.

Sredstva u okviru teritorijalnog programa

Program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja, kojim se utvrđuju standardi i troškovi pružanja zdravstvene zaštite, predviđen je postojećim sistemom obaveznog zdravstvenog osiguranja.

U skladu sa ovim sistemom, zdravstvene ustanove dobijaju sredstva koja se troše na zdravstvenu zaštitu od osiguravajućih društava. Istovremeno, teritorijalni program precizira kriterijume koje medicinska nega mora da ispunjava i koji se moraju poštovati.

Osnova za interakciju sa osiguravajućim društvom je ugovor o plaćanju i pružanju medicinskih usluga. Standardni obrazac takvog sporazuma odobren je naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 1355n od 24. decembra 2012. godine.

Obim medicinske njege kojom se usmjeravaju zdravstvene ustanove odobrava se za godinu. Ove količine se raščlanjuju po kvartalima i mogu se naknadno prilagoditi.

Ako se poštuje odobrena procedura, može li se školovanje zdravstvenih radnika platiti o trošku Fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja? Kakva je procedura i šta treba uraditi - reći ćemo vam u video zapisu.

Vrste finansiranja

Program se zasniva na principu finansiranja zdravstvene zaštite po glavi stanovnika. Kada osiguravajuća društva plaćaju već pruženu medicinsku pomoć, uzimaju u obzir koliko je osiguranika vezano za svaku zdravstvenu ustanovu.

Osim toga, uzima se u obzir koliko je novca potrošeno na razne vrste medicinskih usluga, na osnovu lista troškova koji su uključeni u program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Način izračunavanja finansijske podrške detaljno je opisan u metodološkim preporukama - pismu Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 11-8/10/2-8266 i FFOMS br. 12578/26/i od 22. decembra. 2016.

Pravila odobrena naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije br. 158n od 28.00.2011. opisuju koje pokazatelje uzimaju u obzir osiguravajuća društva pri određivanju iznosa rezervisanja za vanbolničke medicinske ustanove:

1. Broj osoba koje su pridružene zdravstvenoj ustanovi.
2. Indikatori tarifa koje se primjenjuju prilikom plaćanja zdravstvene zaštite.

Podaci za teritorijalne fondove obaveznog zdravstvenog osiguranja

Medicinske ustanove moraju se pridržavati teritorijalnog programa. Organizacije također moraju poslati sljedeće informacije osiguravajućim društvima:

• podatke o broju osiguranih pacijenata koji su odabrali zdravstvenu ustanovu za pružanje ambulantnih zdravstvenih usluga;
• spisak pacijenata raspoređenih u ambulantnu medicinsku ustanovu. Ovo je neophodno radi daljeg zaključivanja ugovora o pružanju plaćanja medicinske zaštite u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Osim toga, ove liste se naknadno mijenjaju na osnovu akata pomirenja.

Takođe, ovi podaci se dostavljaju teritorijalnom fondu u rokovima koje utvrdi komisija za formiranje teritorijalnog programa. O tome detaljnije stoji u pismu Ministarstva zdravlja Ruske Federacije broj 11-9/10/2-5718 od 25. decembra 2012. godine.

Da bi dobila potrebna sredstva, zdravstvena ustanova mora svakog mjeseca, do 10. da podnese osiguravajućem društvu zahtjev za isplatu akontacije, navodeći iznos akontacije i period na koji se obezbjeđuje.

Obrazac takvog zahtjeva odobren je Metodološkim preporukama Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja dopisom broj 9161/30-1/i od 30.12.2011.

Visina avansa je ograničena - ne više od 50% iznosa sredstava koja se mjesečno obezbjeđuju zdravstvenim ustanovama kao plaćanje za pruženu medicinsku negu.

Postoje dva izuzetka od ovog pravila:

1. Možete povećati avans za 20% od početnog u 2. i 3. kvartalu.
2. Akontaciju možete povećati na 95% mjesečnog iznosa sredstava u decembru.

Program predviđa slanje sljedećih dokumenata osiguravajućem društvu za plaćanje medicinske njege:

• računi za medicinsku njegu;
• registre računa u odobrenom obliku.

Ukoliko ovi dokumenti nisu dostavljeni, ili su dostavljeni, ali ne odgovaraju stvarnosti, zdravstvenoj ustanovi će biti primijenjene različite sankcije. Dakle, bez ove dokumentacije medicinska njega se ne može platiti.

Računi i registri faktura

Kao što je već pomenuto, registri računa i fakture za plaćanje su najvažniji dokumenti koji omogućavaju zdravstvenim ustanovama da dobiju sredstva kao plaćanje za pruženu medicinsku negu.

Oni označavaju ukupan obim pruženih medicinskih usluga po vrstama, kao i odobrene tarife za ove jedinice.

Dostavljeni registri računa glavni su razlog za inspekcije organizacija zdravstvenog osiguranja u odnosu na zdravstvene ustanove.

Kontrolu sprovode osiguravajuće organizacije u skladu sa Federalnim zakonom „O obaveznom zdravstvenom osiguranju“. Ukoliko se prilikom kontrole utvrde greške u ovim dokumentima, zdravstvenoj ustanovi mogu biti primijenjene novčane sankcije.

Dakle, ukoliko bilo koju uslugu nije trebalo da plati zdravstvena ustanova, ili je pružena preko norme, iznos za njihovo pružanje će se odbiti od ukupnog iznosa sredstava.

Iznos sankcija se obračunava prema jedinstvenim metodama i formulama odobrenim od strane Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja i Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Međutim, program obaveznog zdravstvenog osiguranja omogućava medicinskim ustanovama da finaliziraju odbijene račune i ponovo ih predaju osiguravajućoj organizaciji. Za to se daje rok od 25 radnih dana od dana prijema potvrde od zdravstvene ustanove.

Ukoliko se pokaže da je stvarni obim medicinske pomoći veći od navedenog u fakturama za plaćanje, idućeg mjeseca avans za zdravstvenu ustanovu od osiguravajućeg društva biće umanjen za iznos viška.

Postoje izuzeci od ove situacije:

• visok nivo morbiditeta pacijenata;
• povećanje tarifa za zdravstvenu zaštitu;
• promjena broja osiguranika;
• promjene u spolnom, starosnom i strukturnom sastavu osiguranika.

Program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja omogućava zdravstvenim ustanovama da troše sredstva dobijena od osiguravajućih organizacija samo na one stavke koje su direktno povezane sa procesom pružanja zdravstvene zaštite. To proizlazi iz brojnih objašnjenja Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja i programa saveznih državnih garancija.

Da li je sav potrošni materijal uključen u teritorijalne programe?

Da li program teritorijalnog obaveznog zdravstvenog osiguranja obuhvata sav onaj potrošni materijal koji je naveden u osnovnom dijelu programa? Na primjer, kompozit za plombe - hoće li biti uključen u regionalni program?

Važeći program državnih garancija, odobren za period do 2019. godine, utvrđuje listu medicinskih usluga koje pacijenti mogu dobiti besplatno.

Program se sastavlja uzimajući u obzir postojeće medicinske standarde i procedure, uzimaju se u obzir i stope morbiditeta i mortaliteta, kao i karakteristike spola i starosti pacijenata itd.

Osnovni program uključuje:

1. Obim medicinske njege izračunat po pacijentu.
2. Troškovi za pružanje jedne medicinske usluge.
3. Standardi zdravstvenog osiguranja po osiguranoj osobi.
4. Kriterijumi za kvalitet i dostupnost zdravstvene zaštite na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
5. Zahtjevi koje regionalni programi moraju ispuniti.

Na osnovu toga, osnovni dio programa obaveznog zdravstvenog osiguranja ne sadrži ograničenja u korištenju potrošnog materijala koji se koristi u pružanju različitih medicinskih usluga bez naknade pacijentima.

Polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja omogućava pristup besplatnim zdravstvenim uslugama. Ali da li svi znaju kakve mogućnosti pruža polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja, šta je uključeno u besplatnu uslugu, koje vrste pregleda i operacija se mogu obaviti?

Zakonski akti koji regulišu sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja

Besplatne zdravstvene usluge pružaju se u sklopu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja garantuje građanima jednaka prava na dobijanje zdravstvenih usluga. To je regulisano brojnim zakonskim aktima:

• Zakon br. 326-FZ „O obaveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji“;
• Uredba Vlade broj 1403 „O programu državnih garancija besplatne zdravstvene zaštite građanima za 2017. godinu i za planski period 2018. i 2019. godine“, koja sadrži osnovni program obaveznog zdravstvenog osiguranja. Ovaj dokument posebno objašnjava šta je uključeno u obavezno zdravstveno osiguranje u 2017. godini;
• niz drugih akata koji građanima omogućavaju da dobiju minimalni zagarantovani obim usluga.

Ko ima pravo na besplatnu zdravstvenu zaštitu?

Policu obaveznog zdravstvenog osiguranja mogu dobiti i Rusi (na neodređeno vrijeme) i osobe bez ruskog državljanstva (sa ograničenim rokom važenja). Prisustvo ovog dokumenta znači da je pacijent pod zaštitom osiguravajućeg društva sa kojim je sklopio ugovor.

Medicinsku zaštitu pruža zdravstvena organizacija (u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja učestvuju i javne i privatne ustanove) kojoj je pacijent vezan. Istovremeno, ima pravo da jednom godišnje i neograničen broj puta promijeni ambulantu i ljekara pri preseljenju u drugo mjesto stanovanja. Jednom godišnje možete promijeniti svog osiguravača, a to morate učiniti najkasnije do 1. novembra.

Spisak usluga po polisi obaveznog zdravstvenog osiguranja

Koje vrste zdravstvene zaštite su dostupne po polisi, da li su visokotehnološke dijagnostičke metode uključene u nju, da li je magnetna rezonanca uključena u listu besplatnih usluga u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja?
Zakonodavstvo predviđa sljedeće oblike zdravstvene zaštite:

• hitna pomoć (hitna pomoć);
• ambulantno, uključujući preglede (osnovna lista uključuje magnetnu rezonancu, ultrazvuk i endoskopske metode (gastroskopija, kolonoskopija itd.);
• stacionarno:

- u slučajevima pogoršanja bolesti;
— upućivanje na liječenje i operacije (dostupne usluge uključuju kemoterapiju, uklanjanje adenoma prostate, liječenje ginekoloških bolesti itd.);
— medicinske usluge za trudnice, kao i porođaj, oporavak nakon njega, pobačaji;
- kada je potrebna intenzivna njega (u slučaju trovanja, teških povreda);

• visoka tehnologija;
• palijativno.

Posljednja tačka koja se tiče ozbiljnih bolesti dodata je 2017. godine. Ukupno, osnovna lista obuhvata oko 20 slučajeva za koje je dostupna besplatna medicinska pomoć.

Da li je dozvoljeno obavljati terapeutsku masažu, uklanjati papilome, bradavice - da li su takvi postupci predviđeni polisom obaveznog zdravstvenog osiguranja koja je uključena u program? Posjedovanje indikacija za postupak omogućit će vam besplatan tečaj masaže. Što se tiče oštećenja kože, operacija će se obaviti besplatno ako izraslina krvari ili je oštećena, odnosno postoji opasnost po život i zdravlje pacijenta.

U okviru sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja postoje osnovni i teritorijalni programi: prvi se primjenjuje u cijeloj zemlji, a ostali - unutar određenog subjekta Ruske Federacije. Lista usluga u okviru regionalnih programa je šira. Neki od njih pružaju besplatne testove na klamidiju i spermogram, neki testove na alergije (takve vrste pregleda, na primjer, provode se po polisi obaveznog zdravstvenog osiguranja u Moskvi, Moskovskoj oblasti i Sankt Peterburgu).

S vremena na vrijeme mediji izvještavaju o javnim inicijativama za dodavanje ili uklanjanje ove ili one usluge sa liste. Tako su prijedlozi da se abortus isključi iz sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja i u njega uključi rad nutricioniste, ranije se raspravljalo, ali oni nisu nastali u zakonskim aktima.

Stomatološke usluge po polisi obaveznog zdravstvenog osiguranja

Da li je besplatna stomatologija dostupna u okviru polise obaveznog zdravstvenog osiguranja? Ovo pitanje zanima mnoge, jer usluge stomatologa, kao što znamo, nisu jeftine. Dakle, koje mogućnosti stomatologija pruža u okviru polise obaveznog zdravstvenog osiguranja, a šta je uključeno u besplatnu uslugu?
Posjetilac klinike koja je uključena u sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja može računati na:

• za prijem, pregled i konsultacije;
• za prevenciju i liječenje upala usne šupljine;
• za zubne plombe;
• za hirurške intervencije (vađenje zuba, otvaranje apscesa itd.);
• na rendgenski pregled.

Imajte na umu da stomatološke usluge također podliježu ograničenjima. Na primjer, punjenje neće zahtijevati plaćanje ako se tokom tretmana koristi cementni materijal. Ali neće besplatno postaviti svjetlosnu zaptivku.

Određene usluge su moguće uz uputnicu, na primjer, hirurg će izvršiti podrezivanje frenuluma jezika uz predočenje potvrde od ortodonta.

Kako saznati da li je usluga uključena u program obaveznog zdravstvenog osiguranja?

Informacije o uslugama koje se pružaju besplatno sadržane su u regulatornim dokumentima usvojenim u određenom predmetu. Detaljan spisak daju i zdravstvene ustanove i osiguravajuća društva koja posluju u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Na zvaničnom sajtu zdravstvene zaštite u 2018. godini ne postoji spisak usluga obaveznog zdravstvenog osiguranja, ali sa resursa Ministarstva zdravlja možete otići na sajt obaveznog zdravstvenog osiguranja, gde su objavljeni svi propisi koji se odnose na sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja.